Реферат выпускницы программы "Клинический гештальт" Бирюковой-Романовой А.Ф. "Стратегия работы с обсессивными и компульсивными расстройствами"

Введение

Современность диктует определенные условия. Особенности личности, которые можно отнести к обсессивной и компульсивной динамике, ценятся и приветствуются обществом. Исполнительность, умение выполнять рутинные задачи, забота о нормах и контроле - все это делает людей ценными подчиненными и отличными работниками. Но это же может принести страдания и дискомфорт, если в результате сочетания предрасположенности, воспитания и внешних обстоятельств, склонность становится жестким, ригидным и неадаптивным конструктом.

Здесь и далее мы будем говорить не о психиатрическом диагнозе обсессивно-компульсивного расстройства, а скорее о людях, обладающих определенными, объединяющими их особенностями поведения, спецификой контактирования и сочетаниями механизмов прерывания.

Обсессивно-компульсивная структура характера известна давно. Фрейд писал о них как о методичных, упрямых, скупых. Пьер Жане описывал как негибких, ригидных, подчеркнуто добросовестных, проявляющих настойчивость перед лицом непреодолимых препятствий.

В условиях стресса или повышенных нагрузок эти личностные черты могут преобразоваться в симптоматическое поведение, которое затем может приобрести характер ритуала. (11)

Обсессии (навязчивые мысли) - это мысли, импульсы или образы навязчивого, повторяющегося характера. которые предстают в уме помимо воли, неразумны и неконтролируемы человеком.

Компульсии (навязчивые действия) - это действия, которые пациент чувствует себя вынужденным совершать под влиянием непреодолимого внутреннего давления, чтобы успокоить сильнейшее напряжение. Компульсии различают на сдерживающие и изгоняющие. (3)

Характерные феноменологические особенности

К характерным особенностям обсессивных и компульсивных личностей можно отнести:

-  Излишне, напряженно сфокусированное внимание. Трудности с расфокусировкой и расслаблением.

-  Доминирование воли и необходимости. Руководство долженствованиями-интроектами. “Наиболее характерная мысль обсессивно-компульсивного человека: "Я должен". Воля, обычно направленная на удовлетворение желаний человека, у них исказилась до того, что стала доминировать над желаниями и даже ими управлять.” (1)

-  Привычка откладывать немедленное выполнение действия. Размышления без действия.

-  Страх собственных мыслей, приравнивание мысли к действию.

-  Контроль собственного поведения и экспрессии как основа самоуважения (2)

-  Изоляция аффекта и связанная с ней склонность к рационализации и сомнениям.

-  Магическое мышление, с помощью которого формируются неочевидные связи между явлениями и людьми.

-  Всемогущий контроль, дающий ощущение пугающей власти и ответственности над окружающим миром.

-  Склонность к реактивному образованию. Запретный и подавленный импульс формирует противоположную потребности реакцию. Гнев превращается в устремленность, враждебность в нежность.

-  Уничтожение сделанного (аннулирование). Склонность “обнулять” сложную неоднозначную ситуацию.

-  Рационализация и интеллектуализация

Условия возникновения и особенности развития

Исследования показывают, что свойственные для обсессий мысли бывают в течении дня у многих людей.

Д.Кларк и К.Пурдон опросили людей в 16 странах, и выяснилось, что у большого количества людей есть интрузивные (вторгающиеся) мысли. Например: не оставил ли я включенной плиту, лампу, что может привести к пожару? (79% женщин, 62% мужчин) Или: не оставил ли я открытой дверь, так что внутрь могут попасть непрошеные гости? (77% женщин, 65% мужчин)

Но отнюдь не все люди, сталкивающиеся с такими мыслями, имеют обсессии и компульсии. В этом играет немаловажную роль психобиологический фактор. Существует взаимосвязь между серотонинергической системой головного мозга, отвечающей за поддержание чувства спокойствия, удовлетворенности состоянием, и навязчивыми мыслями и действиями. Этим обусловлено то, что в лечении навязчивых состояний успешно применяют трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина.

Таже различные независимые исследования показали, что многие пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством имеют повышенную концентрацию дофамина в базальных ганглиях. Эти нейромедиаторы являются частью так называемой «системы поощрения» и вырабатываются в больших количествах во время позитивного по представлению пациента опыта.

Некоторые умышленно перенапрягают эту систему поощрения, искусственно вызывая приятные для них воспоминания и мысли снова и снова, поскольку таким образом натурально производятся нейромедиаторы хорошего настроения. Постепенно мозг адаптируется к чрезмерному потоку дофамина, производя меньше гормона и уменьшая количество рецепторов в «системе поощрения». В результате, химическое воздействие на мозг уменьшается, понижая способность пациента наслаждаться вещами, от которых он раньше получал удовольствие. Это понижение заставляет зависимого от дофамина усиливать свою «мыслительную деятельность», пытаясь привести уровень нейромедиаторов в нормальное для него состояние. Так мысль заменяет действие.

Однако, помимо биологических факторов формирования обсессивных или компульсивных личностных особенностей, безусловно играют роль условия развития и семейная система.

Основные факторы воспитания и семейной системы, влияющие на развитие обсессивных и компульсивных механизмов:

-  Родительский контроль экспрессии

-  Жесткий доминирующий стиль воспитания, контролирующая гиперопека

-  Один родитель жесток и требователен, второй потакает. Ребенок копирует и сохраняет в себе оба эти варианта поведения, конфронтирующие друг с другом.

-  Пограничный стиль воспитания. Это связано с предыдущими пунктами. Если родитель сам не может контролировать экспрессию, и обладает иными дефицитами в структуре личности, ребенку приходится учиться контролировать то, что не в его власти.

-  Элементы навязчивостей у одного из родителей.

Обсессии и компульсии. Сходства и различия.

Обсессивные и компульсивные особенности, следуя традиции, рассматриваются в одном материале. Это связано с тем, что обсессивные и компульсивные тенденции нередко сосуществуют или чередуются друг с другом в одном человеке, а также потому, что в целом для них характерна сходная динамика развития.

Однако ряд авторов (Нэнси Мак-Вильямс, Джованни Салониа) обращает внимание на то, между обсессивными и компульсивными личностными особенностями существуют достаточно серьезные различия, которые необходимо учитывать.

Кратко можно охарактеризовать эту разницу таким образом:

-  Обсессивный, преимущественно навязчивые мысли - это склонность “застревать” на обдумывании, не переходя к действиям.

-  Компульсивный, преимущественно навязчивые действия - это склонность смещать действие, делать не то действие, которое может удовлетворить потребность.

Особенности цикла контакта и Self

Существующие материалы о том, как можно описать обсессии и компульсии на цикле контакта, порой противоречат друг другу. Поэтому приведем характерные особенности на каждом этапе контактирования, собрав коллегиальное мнение различных специалистов.

Согласно А.М.Демьяненко, при формировании обсессий и компульсий создается так называемый «ложный» цикл контакта, сходный с вариантом, который развивается при зависимом поведении. При переходе из преконтакта, не распознанная потребность дефлексируется, и попытка контакта производится с ней, не получая подлинного удовлетворения.

Этому мнению вторит Джованни Салониа. Он выделяет на цикле контакта пять фаз: ориентацию, действие, решение, финал и ассимиляцию. Разделяя фазы действия и решения. И описывает момент прерывания при обсессии на этапе перехода от ориентации к необходимости действия. Возбуждение уже появилось, но оно слабо распознано, вызывает ужас и должно быть погашено. А компульсии - на фазе действия, когда возбуждение уже распознано, но должно быть изгнано.

Согласно же Джею Левину, главной особенностью контактирования при ОКР являются сложности на этапе finale контакта. По его словам, в момент необходимости принятия решения, совершения выбора и потери полного контроля, соединения с объектом потребности - и возникает прерывание.

Если сравнить две последних точки зрения, то они также вторят друг другу, каждый по-своему рассматривая цикл контакта. В основном прерывание так или иначе возникает между формированием потребности и решением, выбором ее удовлетворить. И это, вероятно, связано с существенной сложностью людей, склонных к навязчивостям - нарушением связи между функцией Id и Personality. Часто Id описывается и воспринимается как нечто запретное и даже чуждое. Тогда как Personality усечено, нормировано и ригидно. И в этом случае невозможно полноценно сделать выбор, принять решение с помощью функции Ego, пока Id и Personality разделены и дефицитарны.

Чимо Таррега Солер говорит об этом так: “Функцией преконтакта является Id. Но проблемой обсессивного человека является то, что он пытается сделать отправной точкой определения своей потребности Personality. Это происходит в результате сочетания особенностей структуры личности, таких как непереносимость аффекта, обилия интроектов и переживания большого количества усвоенного стыда.”

Отдельно стоит подчеркнуть значимость ассимиляции, постконтакта в процессах людей с навязчивостями. Для ОКР характерны сложности с признанием нового опыта, с присвоением его для дальнейшей расширения функции Personality.

Характерные механизмы прерывания

В первую очередь нужно подчеркнуть, что не существует одного механизма прерывания, характерного для ОКР. Скорее, страдание любой личности можно описать метафорой Джея Левина: это как луковица, вы снимаете один слой, один механизм прерывания, а за ним вы обнаруживаете другой, а потом еще один, и так далее. Нет единой закономерности и последовательности, но можно выделить наиболее характерные механизмы и сочетания механизмов.

Часто на первом этапе заметна конфлюенция, ретрофлексия или дефлексия. Все это призвано не допустить столкновения с потребностью и часто - с глубоким и токсическим чувством стыда, с ней связанным. Зарождающаяся потребность очень быстро уходит в фон, задавленная и остановленная стыдом.

Также отдельно стоит упомянуть такой неклассический механизм прерывания, который в психодинамической традиции называется изоляция аффекта, а в гештальте некоторыми авторами упоминается как десенситизация. Обесчувствливание, отделение чувственного переживания от когнитивного содержания.

Ригидность и жесткость Personality базируется на обилии интроектов. Интроецированные знания о себе, о мире, о том как надо. Обилие долженствований. Все это необходимо, чтобы компенсировать структурные дефициты личности. Также можно говорить о присутствии интропроективного механизма. Например, в образовании компульсивного действия часто можно заметить элементы проекций внутреннего содержания опасности на внешний объект или ситуацию.

Эготизм, в той или иной степени, является сложностью людей с навязчивостями. При этом именно этот механизм прерывания часто является глубоко укоренившимся и эго-синтонным. И требует долгой и кропотливой работы.

Стратегия работы в гештальт-подходе

Стратегия работы с обсессиями и компульсиями подразумевает, в первую очередь, отказ от работы с симптомом навязчивости как с элементом, требующим удаления и избавления. Гештальт-терапия не занимается коррекцией поведения и мыслей. Симптом является следствием того, что происходит с человеком в его жизни и отношениях. Он является верхушкой айсберга, и задача работы - раскрутить и раскрыть процесс образования симптома в обратном направлении, от конца - навязчивости, к его началу - потребности в контексте отношений. И помочь человеку осознать и отследить этот процесс. Так как именно таким образом, согласно парадоксальной теории А.Бейссера, могут быть созданы условия для изменений.

В начале работы важно концентрироваться на:

-  Создании прочного альянса. Так как навязчивости и невозможность сфокусировать фигуру связана с обилием стыда в преконтакте, важно создать условия, чтобы клиент мог преодолевать эту сложность, вместе со специалистом, не прервав терапию.

-  Давать надежду, но не давать гарантий. Клиенты с навязчивостями часто ищут и требуют четкой, понятной и конкретной структуры работы. Они приносят свой симптом как ноутбук на ремонт. Важно с самого начала разрушить их уверенность во всесильности консультанта и донести мысль о том, что в этой работе нет и не может быть никаких гарантий и тем более - одностороннего результата, без участия в изменениях самого человека.

-  Необходимо сместить внимание с симптома на контекст возбуждения и тревоги, которые лежат в корне навязчивости.

В ходе работы стратегически важно:

-  Побудить клиента формировать и удерживать фигуру, не давая ей скрыться в фоне. Выделяя фигуру, скрывающуюся за обсессией, особенно навязчивым страхом, необходимо помнить о фоне, из которого этот страх возникает. В процессе прояснения особенностей жизни пациента терапевт проясняет для себя ту потребность, попытка удовлетворить которую, заканчивается застреванием на страхе.

-  стимулировать осознавание перехода к действию и внимание к прерываниям этого процесса в виде «да, но», рационализаций, повторного обдумывания, ритуала.

-  акцентировать фазу действия в эксперименте, т.е. способствовать наиболее полному выражению себя в действии и ассимиляции опыта.

Тактика работы может быть построена таким образом:

1. Предложить прервать выполнение компульсивных ритуалов и сфокусироваться на контексте тревоги, защитой от которой является навязчивость.
2. Предложить распознать внутренние угрозы, пересказать катастрофические фантазии, присвоить спроецированные на внешние объекты импульсы и выявить лежащие в их основе чувства.
3. Использовать чувства как проводник в ситуацию. Таким образом соединить разъединенные десенситизацией функции Self. Легализовать функцию Id и снизить значение ригидной и неэффективной из-за интроектов функции Personality, на которую опирается человек.
4. Фиксировать внимание клиента на этапе перехода к действию, побуждая к переходу от ретрофлексии к экспрессии чувств, челночно связывая процессы в сессии с процессами в жизни.
5. Анализ механизмов принуждения. Восстановление функции отвращения и отвержения неприемлемого опыта для того, чтобы расшатать ригидный интроективный механизм и вернуть присущую системе спонтанность.

Психотехника парадокса

Также, говоря о стратегиях работы в с ОКР, необходимо упомянуть психотехники парадокса, так как они имеют непосредственное отношение к работе с навязчивостями.

Психотехники парадокса предлагают опираться на симптом, в данном случае на обсессию или компульсию, как на нечто позитивное, как на друга, который может принести важную информацию и выполняет в системе важную функцию. Необходимые действия в терапии - найти положительную сторону симптома, научиться сверяться с ним в своих действиях и понять для чего он нужен в системе клиента.

Парадоксальные техники могут быть отличными помощниками в этом. Предлагая клиенту смену направления движения - не “от” симптома а “к” нему, мы даем ему способность в какой-то мере управлять тем, что с ним происходит.

Важное осознание, к которому может прийти клиент, хорошо сформулировал Джей Крютнер: “ЕСЛИ ВЫ ХОТИТЕ, ЧТОБЫ ВАШИ СПАЙКИ УШЛИ, ВАМ НУЖНО ЗАХОТЕТЬ, ЧТОБЫ ОНИ ОСТАЛИСЬ.” (5) Так как именно это внутреннее действие и усилие в итоге приводит к действительным изменениям в отношении навязчивостей.

Список литературы:

1. Л.Л.Третьяк Гештальт–подход в терапии обсессивных растройствhttps://www.gestalt.lv/pdf/гештальт-подход-в-терапии-обсессивн/
2. Л.Л. Третьяк Практическая неврозология. - М.., СПб.: Центр гуманитарных инициатив, Добросвет, 2019
3. Под редакцией Джанни Франчесетти, Микелы Джечеле и Яна Рубала Гештальт-терапия в клинической практике: от психопатологии к эстетике контакта - М.:Институт общегуманитарных исследований, 2017
4. Дэвид Шапиро - Невротические стили Институт общегуманитарных исследований Москва, 1998https://libking.ru/books/sci-/sci-psychology/228005-7-devid-shapiro-nevroticheskie-stili.html#book
5. Джей Крютнер - Я и мой друг ОКР; Рипол Классик, 2010.
6. Лекция Чимо Таррега Солер (Валенсия, Испания) - «Беспокойство, навязчивости и обсессивное поведение»; Киевский Гештальт Университет, 2014
7. Лекция Третьяк Л.Л. Страсть к совершенству и ее клинические последствия; МИГАС ТВ, 2019.
8. Лекция Современная психотерапия расстройств обсессивно-компульсивного спектра, Яков Кочетков, Факультет психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, 2019
9. Г.М.Шавердян Три парадокса личности избегающего типа. Московский Психотерапевтический журнал, 2007, №4https://psyjournals.ru/files/7419/mpj_2007_n4_Shaverdyan.pdf
10. ДЖЕРАЛЬД Р. УИКС, ЛУЧИАНО Л'АБАТ ПСИХОТЕХНИКА ПАРАДОКСА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПАРАДОКСОВ В ПСИХОТЕРАПИИ «Маркетинг»Москва 2002
11. Нэнси Мак-Вильямс ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Понимание структуры личности в клиническом процессе
12. Булюбаш И. Процесс контакта у пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами
13. Парадоксальная теория изменений, Автор: АРНОЛЬД БЕЙССЕР, Сборник: Гештальт 2001