глава из книги "Депрессия-диагностика и методы лечения, 2009 (соавтор Ковпак Д.В.)
Терапевтические отношения с депрессивным клиентом
Развитию терапевтических отношений при депрессии свойственна определенная динамика. В начальной стадии терапии в основном содержанием терапевтических сессий являются преимущественно болезненные эмоциональные переживания, часто соматизированные и лишенные прямой связи с психотравмирующей ситуацией. Исследуя контекст, в котором проявляются депрессивные чувства, психотерапевт приближается к поиску событий утраты, реальной (в случае тоски) или фантазийной (в случае переживания острой зависти или вины). За счет отслеживания тематических переходов от одного контекста к другому терапевт предлагает клиенту сравнивать их, выискивая, что может объединять, казалось бы, разные тематики переживания, усиливая целостность «Я» (или Эго пациента). Желание установить контакт с терапевтом сопровождаются риском обесценивания терапии и усиления чувства стыда, безнадежности терапии у самого пациента.
В начальной стадии опасно провоцировать возникновение нарциссической обиды, что может привести к неожиданному окончанию терапии. Например, выражение сочувствия и жалости может быть воспринято как унижение, указание на несовершенство пациента и высокомерное презрение к нему. Пациенты на этой стадии чаще не способны даже осознать реальные причины, которые стоят за их желанием прекратить терапию, вызванным нарциссической обидой. Им просто становится «плохо», и они объясняют желание прекратить внешними причинами («нет времени», «хочется сделать паузу и обдумать то, что мы обсуждали»). За этим часто стоят неосознаваемые чувства обиды, вины и стыда в связи с переживаемой беспомощностью и зависимостью. В целях предотвращения нарциссической обиды четко и честно оговариваются условия организации психотерапии — длительность и регулярность встреч, условия оплаты, возможность телефонных звонков вне времени сессии.
В отношении оплаты у пациентов с депрессией распространены два типа реакции — либо затраты на терапию воспринимаются как ненужное и затратное событие (за этим кроется подсознательное убеждение «это бесполезно, ведь я ничего не стою и результата тоже не дождешься»), либо пациент стремится переплатить, чтобы с помощью денег «выкупить» доброе отношение терапевта. У терапевта также появляются «соблазны ложной святости и гордыни», вызванные переносом пациента, — искушение работать бесплатно, снижать оплату, прощать пропуски сессий, увеличивать их продолжительность. Воистину, «благими намерениями устлана дорога в ад». Подобное поведение терапевта усиливает у пациента бессознательное переживание собственной беспомощности и вины, лишает его веры в способность опираться на свой собственный выбор и собственные решения. Кроме того, бессознательно и поверхностно принимая роль «святого», терапевт уже в скором времени начнет переживать глухое раздражение в адрес пациента и так или иначе мстить ему, что совершенно естественно, ведь пациент препятствует удовлетворению потребностей терапевта, уменьшая возможность заработать и воспользоваться свободным временем.
Поэтому ориентиром в установлении оплаты терапевтом служит ответ, данный Р. Фицджеральдом (2001) на вопрос «Какую сумму терапевт должен брать со своего клиента за оказанные услуги?» — «Ровно столько, чтобы не испытывать ненависти к клиенту ни в какой ее форме». Ненависть терапевта к клиенту, как правило, выражается не прямо, а в виде формализации и отмены встреч, скрытого раздражения и иронии и не достигает накала раздраженной фразы выгоревшего медработника: «Как нам платят, так мы и работаем». Оплату и длительность сессий следует четко обговорить в начале работы, чтобы за счет честных и последовательных границ усилить у пациента веру в собственные силы.
В средней фазе терапии благодаря такой роли терапевта и в результате регресса у пациента усиливается перенос на терапевта идеализированного отношения (как попытка заместить в другом утраченный объект). Терапевт кажется всепонимающим, всепрощающим и мудрым, добрым и заинтересованным. Именно в средней стадии терапии у пациента появляется возможность плакать и разделять переживания с терапевтом, он может почувствовать (и иногда для него это впервые!), что его чувства по-настоящему поняты и разделены другим человеком. Наряду с этим в средней фазе терапии у пациента нарастает раздражение и разочарование в терапевте. Связано это с несоответствием образа идеального родителя (которого у пациента могло и не быть и которого он пытается найти в терапевте).
У пациента возникает конфликт между ранее идеализированным отношением и реальным терапевтом. Попытки быть любезным и доброжелательным с терапевтом конкурируют со сдерживаемой агрессией при обозначении границ терапевтических отношений (ограниченная длительность сеанса, оплата, регулярность встреч). Депрессивный пациент встречается с установлением границ с обидой, воспринимая их как попытку ограничить и дозировать его безграничное желание материнской любви со стороны терапевта. Чувства пациента легко понять, если представить, что в ответ на обращение «Мама мне все еще так плохо!» вы можете услышать: «Извини, я сейчас занята, давай обсудим это в другое время и за деньги». Так как пациенты боятся выражать агрессию прямо, и опасаются утратить хорошее отношение понимающего человека в лице терапевта, они начинают выражать ее косвенно в форме сопротивления терапии.
Проявления сопротивления могут быть самыми разными — обычно это пропуски сеансов, ссылки на невозможность их оплаты сеансов, опоздания и, наиболее часто, обесценивание терапии, проявляющееся в форме ухудшений по формуле «шаг вперед, два шага назад» (Решетников М. М., 2008). В этом случае вызовом для терапевта становятся собственные чувства, вызванные контрпереносом — переживание безнадежности и снижение интереса к пациенту, усталость, сонливость, скука, а иногда гнев и даже бессильная ярость от безуспешных попыток помочь (особенно в случае суицидальных попыток и высказываний со стороны пациента). Большая часть усилий терапевта направлена на осознание навязываемой пациентом иллюзии собственной непогрешимости, святости и «хорошести». Пациент, возвеличивая терапевта собственной идеализацией, понижает свой статус и самоуважение. Приходится признавать, что в условиях низкой культуры психотерапии в России, терапевты довольно часто пользуются подобными особенностями депрессивных пациентов для компенсации собственных нарциссических дефектов, повышая самооценку за счет поощрения зависимости.
Наибольший риск для терапевта представляют оценки и действия, вызванные неосознаваемым контрпереносом (восприятие безнадежности случая и собственных усилий, растущей назойливости пациента). Также опасны скрытые попытки наказать пациента за отсутствие прогресса в терапии в форме иронии, пренебрежительного выражения жалости, формального выражения сочувствия. Рискованны и попытки гневом отреагировать на проявления нарциссического гнева пациента, связанного с предполагаемым недостатком внимания и игнорированием со стороны терапевта, либо с несоответствием терапевта выстроенному идеалу самого пациента. В этой фазе терапии именно за счет выражения гнева вовне пациент усиливает силу своей личности, добивается целостности, предпринимает попытку установления реальных, а не фантазийных отношений с другим человеком.
Он начинает замечать, как своими проявлениями он вызывает у другого отвержение и скуку, как обесценивает саму возможность полноценного контакта и, подобно улитке, при малейшем не соответствии прячется в раковину, либо начинает атаковать и наказывать другого за несоблюдение выработанных им самим утрированных моральных принципов. В процессе выражения гнева и происходит установление реальных взаимных отношений, которые в норме в любой паре взрослых людей (диаде), кроме диады мать/дитя, строятся на основе равноправных отношений обмена, взаимозависимости, поиска взаимного удовлетворения потребностей друг друга. Пациент все же начинает выражать гнев по отношению к терапевту. Обычно в форме вопросов к терапевту и ироничных замечаний в его адрес: «Зачем вы меня мучаете своими вопросами», «Надоело все это выворачивать и перетирать заново, все равно ничего не изменишь!»
После такого выражения гнева часто следуют попытки загладить возникшую агрессию из-за страха потерять расположение и доброе отношение, стать покорным и послушным, что в свою очередь ведет за собой усиление чувства вины и углубление депрессии и беспомощности. Предметом взаимного изучения в терапии становятся критикуемые со стороны пациента качества терапевта (объекты агрессии Эго). В процессе этого исследования пациенту становится понятно, что он ищет и не находит в другом человеке, и интенсивность депрессивных переживаний несколько снижается.