Оценка эффективности гештальт-подхода в клинической практике

Третьяк Л.Л.

Восточно-Европейский гештальт-институт

Российская психотерапевтическая ассоциация

Дальнейшее развитие психотерапевтической практики в нашей стране связано с необходимостью разработки общепринятых стандартов оказания помощи. Разработка стандартов, с одной стороны призвана обеспечить включение в список рекомендованных методов психотерапии именно тех методов, которые доказали свою клиническую эффективность и имеют под собой  научное обоснование. Это позволяет разработать дифференцированные клинические показания для применения метода, обеспечить их воспроизводимость в  практике и транслируемость в обучении специалистов. 

Гештальт-терапия, разработанная группой авторов в середине прошлого века [9] как в виде самостоятельного метода, так и в качестве элемента интегративной личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии получила широкое распространение отечественной практике. В качестве самостоятельного метода она входит в пятерку самых популярных методов психотерапии в нашей стране[10].Спектр применения вне клинического применения гештальт-терапии также разнообразен - проблемно-ориентированное консультирование, консультирование организаций, терапия пар и семей. Однако разработка стандартов психотерапевтической помощи в клинической практике требует обоснования и оценки эффективности метода с позиций современной доказательной медицины. Стоит отметить, что, несмотря на широкое распространение в гештальт-терапии в  практике психотерапии и консультирования, среди публикаций,  посвященных оценке эффективности психотерапии, ведущие позиции принадлежат бихевиоральному и психодинамическому направлениям(Grawe,1994),количество исследований посвященных оценке эффективности гештальт-терапии, относительно немногочисленно. Бихевиоральная терапия изначально разрабатывалась создателями на основе соотнесения с конкретными клиническими задачами, а некоторые принципы психодинамической психотерапии легли в основу современных классификаций расстройств. Оба направления накопили огромное количество клинических наблюдений, доказательных исследований, опубликованных практиками и теоретиками метода. Стоит отметить их большую совместимость с привычным для врачей нозоцентрическим подходом, а в случае бихевиорального направления- более высокую возможность стандартизации и воспроизводимости интервенций и техник. Обучение специалиста навыкам бихевиоральной терапии связано преимущественно с техническими навыками, в то время как подготовка специалиста в области психодинамической терапии требует глубинной личностной проработки, личного анализа или терапии, субъективизации практических навыков (отслеживание и интрепретация контрпереноса, собственного защитного репертуара). В психодинамической терапии инструментом является сам терапевт, в бихевиоральной - требования к терапевту как инструменту не столь высоки, но в его запасе  есть большое количество  стандартизированных техник. В связи с этим можно предположить меньшие затраты на обучение специалиста, что позволяет повысить доступность помощи. Несмотря на все более усиливающиеся тенденции к взаимному обогащению и интеграции  техник и приемов разных направлений [4,10,6],данная тенденция может привести к деиндивидуализации психотерапии, и парадоксально к увеличению затрат, что можно наблюдать в настоящее время в скандинавских и англосаксонских странах. В то же время практики гештальт-терапии, строго придерживаясь феноменологического подхода, все дальше дистанцируются от нозоцентрических позиций медицинской психотерапии, приближаясь скорее к философской практике (Парлетт М.,2003).Определенная дискредитация гештальт-терапии в обществе произошла и в период распространения ее на Западе (в 70- е годы) и в отечественной практике (в 90- е годы).

Гештальт-подход в ряде случаев стали оценивать как травматичный, избыточно фрустрирующий, протестно-атеоретический, и в целом маргинальный. Основанием для этого стало увлечение техническим репертуаром  в отрыве от  целостного клинического мышления, дифференцированной оценки личностной типологии и уровня нарушений клиентов и пациентов.  Возможно, это является одной из причин  постепенного вытеснения столь популярного метода, как гештальт-терапия, на периферию арсенала предлагаемых в клинической практике методик.      Так, в обзорной статье  А.Б.Холмогоровой, посвященной клиническому применению различных методов психотерапии, гештальт-терапия, наряду  с арт-терапией, отнесена к вспомогательным методикам [14]. В связи с этими тенденциями возникает ряд актуальных вопросов.

• Стоит ли подобным образом ограничивать клиническое применение гештальт-терапии?
•  Каковы клинические показания к применению гештальт-терапии в качестве самостоятельного или основного метода?
• Каковы клинические показания к применению отдельных элементов ( принципов и техник) гештальт-терапии в практике интегративной психотерапии?
• Каковы принципы оценки эффективности  данного метода?    

Критерии оценки эффективности психотерапии приведены в фундаментальном отечественном руководстве по психотерапии под редакцией Б.Д.Карвасарского[3]. Они включают в себя требование четкого определения метода, учет квалификации психотерапевта, необходимость включения в исследование статистически значимого количества пациентов, сопоставимость исследуемых групп, гомогенность  группы пациентов  в исследовании (по тяжести состояния, сроках госпитализации, другим видам терапии),оценку результатов терапии независимым(не знакомым с содержанием метода) исследователем, учет личностных качеств клиента и психотерапевта, распределение по группам методом случайной выборки, обязательное исследование катамнеза и динамики условий жизни пациентов, принявших участие в исследовании. Соблюдение данных требований позволяет минимизировать влияние на оценку результата терапии других факторов (предвзятости исследователя, личного опыта практика, влияния социальных факторов, и др.). В условиях клинической практики возникают сложности с изучением эффекта «чистой психотерапии», проводимой  у пациентов без применения медикаментозного лечения. Наиболее часто применяется оценка результата у групп, получавших единую  стандартизированную фармакотерапию.         

В крупном исследовании (Grawe,1984), посвященном оценке эффективности психотерапии отмечено 7 работ, выполненных в соответствии с требованиями доказательности, посвященных гештальт-терапии. В то же самое работ по оценке эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии в том же исследовании Grawe приведено намного больше-452[3].  В более позднем мета-анализе, выполненном   Bretz H.J., Heekerens H.P., Schmitz B. (1994), приведены данные уже 38 исследований показавших высокую эффективность  гештальт-терапии[19]. Однако такое количество все равно не сопоставимо с количеством публикаций посвященных  оценке эффективности методов психодинамического и бихевиорального направлений. Начиная с середины 90-х годов двадцатого века, отмечается постепенное снижение количества новых публикаций, посвященных опыту применения гештальт-терапии в клинической практике. Вместе с тем, постепенно в качестве отдельных элементов принципы и техники гештальт-терапии активно входят в структуру других методов-терапии эмоциональным фокусированием Л.Гринберга[17], когнитивно-поведенческой терапии[7].Наряду с этим в последние годы отмечается тенденция к сближению психодинамической терапии и гештальт-подхода на концептуальном уровне, когда принципы работы остаются преимущественно феноменологическими, а объяснительные модели базируются на психоаналитических теориях, в частности, концепциях уровня организации личности  при рекомендации выбора экспрессивной либо суппортивной терапии(Spangollo-Lobb M.,2004).В то же время практика современного психоанализа сместилась в сторону интерсубъективности и внимания к процессам взаимодействия клиента и терапевта «здесь-и-сейчас», а интерпретация как технический инструмент играет значительно меньшую роль[11].Современная практика групповой психотерапии немыслима без принципов, впервые изложенных теоретиками и практиками гештальт-подхода (принцип работы «здесь-и-сейчас», концепция групповой динамики).

В нашей стране оценка эффективности гештальт-подхода впервые проводилась в рамках  разработки и усовершенствования отечественной интегративной личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии. Концептуальная близость теории отношений В.Н. Мясищева и содержательного компонента принципов и техник гештальт-терапии послужила основой для интеграции метода в практику групповой личностно-ориентированной психотерапии. Оценка эффективности производилась у пациентов отделения неврозов и психотерапии НИИ им.В.М.Бехтерева в исследовании А.А.Александрова(1992).В данном исследовании показана высокая эффективность применения техник гештальт-терапии в лечении больных неврозами с высоким уровнем личностного контроля (высокой интернальностью)[1].Эти исследования стали основанием для рекомендации применения гештальт-терапии у лиц с высоким личностным контролем, тревожно-мнительными чертами, что совпадало с традиционными показаниями применения гештальт-терапии. В связи с необходимостью разработки стандартов оказания психотерапевтической помощи в 1999-2004 году вопросы оценки эффективности психотерапии стали темой научно-исследовательской работы кафедры психотерапии СПб МАПО.

В 2005 году в работе Е.В.Царевой[15] (научный руководитель профессор Федоров А.П.) производилась оценка интегративной психотерапии в комплексном лечении соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта. В качестве основных  элементов применялись техники гештальт-терапия, дополняемые элементами арт-терапии и телесно-ориентированной психотерапии. Такой выбор не случаен- гештальт-подход позволяет эффективно работать с телесными  метафорами, обладает техническим репертуаром для быстрого перехода от   соматоформной симптоматики к актуальному конфликту и способствует более быстрому осознанию пациентами связи симптоматики и нарушения системы отношений. В исследовании показана устойчивая в катамнезе положительная клиническая динамика (оценка производилась клиническим методом и с использованием интегративного теста тревожности ИТТ, и симптоматического опросника невротических расстройств(ОНРСИ)).Отмечено уменьшение выраженности алекситимии у пациентов, прошедших курс групповой психотерапии в рамках разработанного варианта(использовался Торонтский алекситимический опросник)

.В рамках НИР кафедры психотерапии СПб МАПО, посвященной исследованию проблемы аффективных расстройств в 2002-2007 году нами(научный руководитель профессор Курпатов В.И.) производилась оценка эффективности адаптированного варианта гештальт-подхода в системе интегративной патогенетической психотерапии для лечения психогенных депрессий невротического уровня. В  исследовании принял участие 101 пациент ГПБ№ 7 им. акад. И.П.Павлова. Клиническая оценка уровня выраженности депрессии производилась с использованием шкалы Гамильтона. Использовался блок психодиагностических методик, включавший в себя: Опросник депрессии Бека (BDI),методику диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), опросник невротических расстройств симптоматический (ОНРСИ), опросник «Способы копинга» (WOCQ), разработанный R .Lazarus, S.Folkman (1984),методику для определения уровня субъективного контроля (УСК) [Бажин с соавт., 1983], методику для оценки качества жизни SF-36.,методику Индекс Жизненного стиля (ИЖС)для изучения параметров психологической защиты. 

Анализ динамики клинических показателей проведенный с использованием статистической программы SPSS-12.0 подтвердил достоверно более выраженное снижение параметров депрессии согласно данным клинической шкалы Гамильтона и опросника Бека у пациентов основной группы. Эффективность психотерапевтических мероприятий подтверждается данными двухфакторного дисперсионного анализа. Катамнестическое исследование спустя 12 месяцев подтвердило устойчивость достигнутых результатов. Существенные изменения в процессе психотерапии происходят в структуре ВКБ у пациентов основной группы- наблюдается статистически значимый и достоверный рост относительно адаптивных типов отношения к болезни, при одновременном уменьшении выраженности параметров дезадаптивных типов , в особенности меланхолического и апатического, ипохондрического и тревожного. Ведущим типом отношения к болезни у пациентов основной группы становится эргопатический тип. В то же время в контрольной группе отмечается снижение среднего значения адаптивного гармонического типа отношения к болезни при сохранении выраженности дезадаптивных типов в структуре ВКБ. Изучение динамики параметров субъективного контроля в процессе психотерапии показало, что у пациентов основной группы статистически достоверно происходит повышение уровня субъективного контроля в области достижений и межличностных отношений, в то время как у пациентов контрольной группы отмечается снижение уровня интернальности в области здоровья и семейных отношений.  

В процессе прохождения данного  варианта гештальт-терапии у пациентов основной группы возрастает мотивация достижения, уровень  субъективного контроля межличностных отношений, что отражает рост их способности к конструктивному разрешению актуальных межличностных конфликтов.

В то время как у пациентов контрольной группы наблюдается статистически достоверное усиление паттернов регрессивной зависимости, усилением внешнеобвинительных тенденций и неконструктивных паттернов в области межличностных, и прежде всего семейных отношений. В процессе лечения у  пациентов основной группы отмечается статистически достоверное уменьшение значений механизмов «вытеснения» и «регрессии» при снижении параметра степени напряженности психологической защиты. Это позволяет сделать вывод о том, что пациенты основной группы яснее осознают связь состояния с психотравмирующей ситуацией, меньше переживают беспомощность в актуальной психотравмирующей ситуации, направляют усилия на изменение ситуации. В основной группе после проведения курса психотерапии отмечено множество корреляционных связей механизма «бегство-избегание», значение которого снижается, с параметрами психологической защиты: механизмом «регрессии»(r=0,60) , «замещения»(r=0,67) и степенью напряженности защиты(r=0,48) что также указывает на уменьшение выраженности невротического избегания. Данные корреляционного анализа указывают на адаптивную роль механизма «отрицания» в структуре психологической защиты пациентов основной группы. В частности это подтверждают появившиеся положительные  корреляционные взаимосвязи механизма «отрицание» с гармоничным и эргопатическим типом отношения к болезни и копинг-стратегией «дистанцирование», а также  отрицательная взаимосвязь механизма «отрицание» с меланхолическим типом отношения к болезни. На наш взгляд это отражает усиление гибкости и переключаемости пациентов, возросшую способность к диссоциации от негативных переживаний. При сравнении средних показателей психологической защиты у пациентов основной группы обнаруживаются статистически достоверное  уменьшение параметров психологических защит «вытеснения» и «замещения» (p<0,05).                                                                                                     

Данная динамика также указывает на уменьшение невротического избегания у пациентов основной группы, стремление разрешить актуальный психический конфликт. Связь изменение отношения к болезни и регрессивных механизмов отражает также появляющаяся после терапии отрицательная корреляционная взаимосвязь показателя выраженности механизма «регрессии» и эргопатического типа отношения к болезни, который становится ведущим  в структуре отношения к болезни у пациентов основной группы. В то же время у пациентов контрольной группы значение механизма «вытеснение» остается практически неизменным и наблюдается тенденция роста значения защиты "проекция", то есть собственно конфликт не разрешается, а экстернализуется, переходит в сферу межличностных отношений.

В то же время у пациентов контрольной группы отмечалось сохранение на прежнем уровне, а в ряде случаев, и усиление внешнеобвинительных стратегий, после курса лечения отмечались положительные корреляционные связи между значением параметра защиты по типу «проекции» и механизма совладания по типу «конфронтации» на фоне снижения уровня депрессии в процессе лечения.

Таким образом, данная динамика отражала актуализацию и экстернализацию внутриличностного конфликта у пациентов контрольной группы, на фоне уменьшения клинической выраженности собственно депрессии в процессе лечения. То есть клиническое улучшение в результате применения психофармакотерапии и симптоматической психотерапии (аутотренинга по Шульцу), в отсутствии   психотерапии патогенетической направленности не изменяло  личностную динамику как основную причину расстройства.

У пациентов основной группы отмечается  рост значений параметров  качества жизни преимущественно за счет параметров психического здоровья и ролевого функционирования, сохраняющийся в катамнезе. У пациентов основной группы после проведения курса терапии отмечается увеличение степени субъективного контроля стресса - интернальности(в сфере межличностных  и семейных отношений),что отражает на наш взгляд, понимание степени своего вклада в формирование межличностных проблем.

Данные двухфакторного дисперсионного анализа  показывают, что предложенный вариант гештальт-терапии более эффективен у лиц с внешним уровнем контроля (экстернальностью), пассивно-зависимыми чертами личности. Разработанный вариант гештальт-терапии отличается рядом особенностей, присущих также и другим методам, показавшим свою эффективность в лечении депрессий. Это, прежде всего, высокая структурированность и этапность мероприятий, преобладание интервенций, направленных на изменение отношения к болезни на вводном этапе терапии, более активная роль ведущего, четкая структура обратной связи, включение психообразовательных мероприятий, эмоциональное контейнирование. Данные условия позволяли минимизировать сопротивление пациентов, связанное с использованием примитивных защит (отрицания, обесценивания), сформировать стабильный терапевтический альянс, структурированность мероприятий обеспечивала минимальную стабильность и безопасность самораскрытия.

Минимизация оценок и активная роль ведущего также способствовала контейнированию эмоций, присущих депрессивным пациентам в фазе ориентации и зависимости в группе (стыд, страх быть обесцененным, отвергнутым, зависимым). Традиционная модель гештальт-терапии в настоящее время используется редко, все более применяется интерактивная модель, допускающая активные интеракции между участниками и значительно  менее активную роль ведущего. В условиях стационарного лечения депрессивных расстройств,  структурирование терапии предохраняет от нарциссической уязвимости, и препятствует усилению регрессии. Упражнения вводного этапа терапии обеспечивали научение   осознаванию текущих психических процессов, облегчают феноменологическую обратную связь, что в свою очередь, уменьшает риск искажений опыта и восстанавливает регуляторные функции обратной связи. Осознавание и десоматизация конфликта становилось возможной благодаря работе с метафорой. Особое внимание уделялось процессам присвоения, ассимиляции опыта, в связи со специфическими нарушениям этих процессов у депрессивных пациентов.  

Проработка границ личной ответственности, поощрение автономии и личностного выбора, повышение степени контролируемости межличностных стрессоров способствовала большей эффективности разработанного варианта у лиц с преимущественно экстернальным локусом контроля.

Таким образом, применение гештальт-подхода может быть рекомендовано для  пациентов с невротическими расстройствами как с высоким, так и с недостаточным личностным контролем. В случае легких и умеренно-выраженных психогенных депрессий гештальт-подход может быть рекомендован к применению в клинической практике  наряду с интерперсональной терапией. В случае более резко  выраженных депрессивных расстройств,  в связи с нарушениями мышления, пациентам значительно сложнее выделить межличностные паттерны и отследить идеаторные  автоматизмы, и соответственно, терапия должна отличаться еще большей структурой. Этим требованиям соответствуют когнитивно-ориентированные методы (терапия А.Бека, когнитивно-бихевиоральный ситуационный анализ Мак-Каллоу, когнитивно-аналитическая терапия Райла)[5,6].

 Можно также утверждать, что применение гештальт-подхода в терапии зависимостей более показано преимущественно на этапе глубинной терапии, когда сформирована устойчивая мотивация к психотерапевтическому лечению, и более четко проработаны механизмы нарушения контроля импульса (в когнитивных техниках сформулированные как установки, разрешающие употребление). В существующих моделях континуальной терапии зависимостей гештальт-подход активно используется с целью проработки отрицания (в форме «полярных игр»), а также в средней фазе интегративной групповой психотерапии, когда становится возможна глубинная проработка личностных конфликтов, ставших причиной формирования зависимости. В сферу самостоятельного клинического применения гештальт-подхода, таким образом, могут быть включены  все виды неврозов, а также расстройств невротического уровня, при условии их «открытости»  психогенным влияниям, психосоматические и соматоформные расстройствах [16], а также зависимости на начальных стадиях формирования. В процессе групповой психотерапии, проводимой врачами-психотерапевтами ГПБ №7 среди  пациентов, страдающих неврозами, гештальт-терапия в настоящее время широко применяется как самостоятельно, так и в качестве ключевого технического элемента интегративной психотерапии. В рамках интегративной личностно-ориентированной патогенетической терапии гештальт-подход в виде технических элементов используется в лечении всего спектра расстройств пограничного уровня (расстройств личности, аффективных расстройств, химических зависимостей) [2,19]В практике психотерапевтической работы с семьями зависимых, и семьями страдающих психозами, гештальт-терапия также нашла широкое применение. Подобный спектр клинического применения слишком широк, чтобы сводить применение гештальт-подхода исключительно к «вспомогательным методам».

Дальнейшие направления оценки эффективности клинического применения гештальт-подхода  в настоящее время очевидны: необходимы сравнительные оценки эффективности гештальт-подхода с другими методами (когнитивная терапия, интерперсональная терапия), разработка собственного психодиагностического аппарата,  обоснование и формулировка дифференцированных клинических показаний и стандартизированных воспроизводимых вариантов метода, в структуре комплексного лечения конкретных нозологических форм.

Исходя из классических критериев оценки эффективности, немаловажным является также исследование личностной типологии психотерапевтов, выбирающих гештальт-подход в качестве основного метода работы и клиентов, выбирающих гештальт-терапию в качестве основного метода психотерапии. Подобные исследования позволили бы точнее определить круг клинических показаний к применению данного метода. Будем надеяться, что дистанция между практиками гештальт-подхода и клинической психотерапией, построенной на принципах доказательности, и в дальнейшем будет сокращаться.

Список литературы

1. Александров А.А. «Уровень контроля личности» у больных неврозами при групповой психотерапии. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева №1,1994-С.98-100
2. Ермаков А.Л. Гештальт-терапия личностных расстройств. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2005  № 2 С. 80-64
3. Карвасарский Б.Д.(ред.) Психотерапевтическая энциклопедия // Питер, 2002. – 1019 с.
4. Кинг М., Цитренбаум Ч.Экзистенциальная психотерапия// Пер. с англ С.К. Паракецова.- М.: «Класс»,1998-176 с.
5. Ковпак Д.В., Третьяк Л.Л. Депрессия. Диагностика и лечение. Техники релаксации на DVD. – СПб.: Наука и Техника, 2009. – 330 с.
6. Мак Каллоу Д. Лечение хронической депрессии - СПб, Речь; 2002 -с.
7. Мак Маллин Р. Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. – СПб.: Речь, 2001. – 560 с.
8. Моховиков А. Н. Экзистенциальная боль: природа, диагностика, особенности психотерапевтической работы с клиентом// 1 Всероссийская научно-практическая конференция по экзистенциальной психологии: Материалы сообщений. М.: Смысл, 2001. С.74–77.
9. Перлз Ф.С.,Гудмен П.,Хефферлайн Р.Теория и практика гештальт-терапии.М,2001-384 с.
10. Решетников М.М.Актуальные вопросы реформ в отечественной психотерапии.Сборник статей Восточно-Европейского института психоанализа http://www.nfp.oedipus.ru/node/80
11. Решетников М.М.  Психоанализ без интерпретаций.Сборник статей Восточно-Европейского института психоанализа– СПб.: , 2001 http://www.nfp.oedipus.ru/node/189.
12. Спаньолло-Лобб М. Гештальт-теория развития.Сборник материалов ежегодной конференции  Московского гештальт-института.М.,2004
13. Хломов Д.Н.Психотерапевтический анализ программы 12 шагов Гештальт-2009. Сборник статей Московского гештальт-института,спецвыпуск по проблеме зависимостей.М.,2009-83 с.
14. Холмогорова А.Б. Психотерапия психических расстройств: современное состояние и основные тенденции развития // Терапия психических расстройств. –2006. –№2. 64.
15. Царева Е.В.  «Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта». Автореферат дисс. …. канд. мед. наук СПб., 2005-23 c.
16. Гронский А. Гештальт и клиническая медицина. Российский гештальт (выпуск 3) / Под ред. Н.Б. Долгополова, Р.П. Ефимкиной. - Новосибирск: Научно-практический центр психологии НГУ, 2001. – С. 70-82
17. Stern D.N. Обратная сторона  луны. Методические материалы Московского гештальт-института.М.,2008
18. Bretz HJ, Heekerens HP, Schmitz B. A meta-analysis of the effectiveness of gestalt therapy; Z. Klin. Psychol. Psychopathol. Psychother. 1994; 42 (3) -P.60-241.
19. Greenberg L.S. Working With Emotions in Psychotherapy- New York, Guilford Press, 1997-   303 p.