Стратегия работы с фобическиими неврозами (агорафобия, социофобия).Реферат участницы программы Желанной Натальи
«Ты будешь вечно жить в осаде до тех пор, пока, наконец, не сдашься и не станешь самим собой»
«Человек не может быть счастлив, если живет мыслями о прошлом. Только переживание настоящего момента дает единственно возможный реальный опыт, который является обязательным условием для удовлетворенности и полноты жизни».
В переживании фобического невроза значительная роль отводиться ситуационной тревоге, которая возникает в связи с конкретными событиями или внешними факторами. В гештальт-терапии тревожность рассматривается с точки зрения того, какую функцию она выполняет в осуществлении контакта человека с окружающим миром или в прерывании этого контакта. Понятие контакта в гештальт-терапии описывает процесс, происходящий в поле организм/окружающая среда на границе организм/окружающая среда. Это процесс творческого приспособления человека к окружающему миру и одновременно процесс взаимоизменений. Результатом здорового контакта оказывается удовлетворение потребностей, переживание нового опыта и развитие личности человека.
Каждая потребность стремится к своему удовлетворению и если этого не происходит, то нарушается весь процесс образования новых потребностей, т.к. незавершенный гештальт забирает энергию у организма, снова и снова пытаясь быть завершенным. При этом другие потребности будут блокированы.
Переживание же тревоги соотносится с потребностью в безопасности, выживании, сохранении собственной целостности и уникальности. И в этом смысле фобические переживания, которые когда то были сутью творческого приспособления к среде, выступают в роли блоков активного развития, мешая всякий раз завершить ситуацию, которая вновь и воспроизводится в аналогичных обстоятельствах.
С другой стороны нельзя отрицать существование и влияние биологических предиспозиций, плохое контейнирование тревоги родителями и различного рода диатезов на формирование и течение тревожно-фобических расстройств. Кроме того весьма весомую роль играют хронические психогении, система значимых отношений, которая у людей страдающих фобическими неврозами как правило является дисфункциональной.
Таким образом, происходит утрата сознательной связи между реакцией и ситуаций, что проявляется в использовании различных механизмов прерывания контакта, которые в свою очередь блокируют энергию потребностей. Если потребность не удовлетворена, то появляется опасность, что фигура станет ригидной, и в различных неадекватных ситуациях человек будет пытаться удовлетворить одну и ту же потребность, которая в символическом виде запечатлевается в страдании клиента в виде фобических неврозов.
Основная задача работы гештальт-терапии в отношении тревожно-фобических неврозов это расширение осознавания. Ведущая цель – повысить способность к осознанию способов восприятия, переживания и взаимодействия с реальностью. Так же к целям относят: снятие блокировок, пробуждение потенциально существующих в человеке естественных ресурсов, способствующих его личностному росту, достижению ценности и зрелости, полной интеграции личности клиента. Психологическая помощь состоит из обеспечения полноценной работы актуального самоосознавания, смещение локуса контроля вовнутрь, поощрения независимости и самодостаточности, обнаружение психологических блоков, препятствующих росту, и изживание их.
В терапии акцент делается на актуальном процессе. Проблема живет в настоящем клиента, поэтому доступ к ней может произойти «здесь и сейчас». Использование этого принципа позволяет интенсифицировать процесс осознания. Гештальт-терапия не стремится к немедленному изменению поведения и быстрому устранению симптомов. Устранение симптомов или изменение поведения, достигнутое без осознавания, не дает стойких результатов или приводит к возникновению новых проблем на месте старых. В результате гештальт-терапии клиент приобретает способность сознательно выбирать свое поведение, используя различные аспекты своей личности, сделать свою жизнь более наполненной, избавиться от невротических симптомов.
При неврозе преобладает тенденция к сосредоточению на фантазиях, верованиях, отношениях за счет исключения из сознания процессов, происходящих в нашем теле и внешних событий, которые отражаются сознанием. Такая излишняя склонность к фантазированию, интерпретации нарушает естественный ритм процесса сознания, вынуждает клиента сосредоточиваться на прошлом и будущем в ущерб настоящему, так как завершить гештальт (удовлетворить потребность) можно только в момент «здесь и сейчас».
В процессе работы с фобическиими неврозами (агорафобия, социофобия) мы стремимся побудить клиента переживать собственные фантазии, осознавать собственные эмоции и понять прежде игнорировавшиеся им физические ощущения с тем, чтобы он снова смог восстановить связь между всеми своими аспектами личности и в результате достичь полного осознания собственного «Я». В основе нарушений лежат ограничения способности индивида к поддержанию оптимального равновесия со средой, нарушение процесса саморегуляции. В гештальт-теории различают пять механизмов нарушения процесса саморегуляции: интроекцию, проекцию, ретрофлексию, дефлексию, конфлуенцию.
В случае работы с фобическими неврозами наибольший интерес представляют такие механизмы как интроекция, проекция и дифлексия. При интроекции человек усваивает чувства, взгляды убеждения, оценки, нормы, образцы поведения других людей, которые, вступая в противоречие с собственным опытом, не ассимилируются его личностью. Этот неассимилированный опыт – интроект является чуждой для человека частью его личности. Наиболее ранними интроектами являются родительские поучения, которые усваиваются ребенком без критического осмысления. Со временем становится трудно различить интроекты и свои собственные убеждения. «Он думает то, чего от него хотят другие». Дефлексия – уклонение от реального контакта, выражается в форме болтливости, ритуальности, условности поведения, тенденции «сглаживания» конфликтных ситуаций. Человек, для которого характерна дефлексия, избегает непосредственного контакта с другими людьми, проблемами и ситуациями. При проекции человек отчуждает присущие ему качества, поскольку они не соответствуют его «Я-концепции». Образующиеся в результате проекции дыры заполняются интроектами. «Он делает другим то, в чем сам их обвиняет».
Выделяют следующие методы психотерапии в лечении тревожно-фобических расстройств когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, психодинамическая, фокусированная на панике, ЛОРПТ, и наконец, гештальт-терапия, на которой мы остановимся подробнее.
Рассмотрим терапию фобий в гештальт-подходе. В самом общем виде можно сказать, что фобический объект формируется в результате подавления и последующей проекции, и уже в дальнейшем поддерживается за счет привычного избегания (дефлексии). Задачей терапии является интеграция отчужденного в конфликтной полярности импульса. «Пойми что делает симптом, и сделай сам, но без его участия!», «за страхом ищи желание!». Симптом уходит посредством усиления автономии клиента и за счет проработки личностного развития.
Одним из основных компонентов гештальт-терпаии тревожных расстройств – является эмоциональный гештальт - анализ, или структурный анализ переживаний, и поиск значений симптома в текущей жизненной ситуации клиента. Важно понимать, почему этот симптом возникает именно сейчас? Как именно он символизирует нарушение системы отношений?
Ведущий способ работы заключается в фокусировании эмоции и прояснении, что за ней стоит. Тревога, как правило, это поверхностная эмоция за которой порой существует целый пласт переживаний, а содержание вытесненного переживания проявляется в сознании в виде проекции катастрофических фантазий, которые в свою очередь и обеспечивает доступ к скрытому переживанию. Как правило, в основе тревожно-фобических расстройств лежит непереносимость определенных форм возбуждения и желание их избежать, работая с клиентом на этом этапе важно сделать эмоцию или переживание более-менее переносимыми, и тогда сам симптом покажет путь входа в ситуацию. И только после этого становиться возможна более глубокая проработка и изменение системы отношений клиента.
В работе с агорафобией структура сеанса гештальт-терапии выглядит следующим образом: следуем за клиентом, фокусируем фигуру, выделяем процесс «там и тогда», выделяем центральное переживание и проговариваем «катастрофическую фантазию» и «досматриваем кошмар» здесь-и-сейчас. В этом случае сам симптом становиться не важен и вторичен, в фокусе работы непосредственный опыт и ощущения тела, работаем с актуальным переживанием. Задача психологической работы осознать, а не измениться сейчас, понять, как возникает симптом. В анализе значимо чего именно боится человек?
Перечислим некоторые техники в работе с механизмами прерывания у тревожно-фобических клиентов: конкретизация высказывания, фокусирование на переживаемых ощущениях тела, монолог ощущения, проигрывание катастрофических фантазий о будущем, «досматривание снов и кошмаров», обращение проекции (ассимиляция» или смена ты на я), отождествление с внешними объектами, «чтение мыслей», выделение объекта в группе, проигрывание роли проецируемого объекта, выявление и присвоение интроектов.
Применение техники в работе с механизмами прерывания. Работая с ретрофлексией используют техники: реверса – преувеличение сопротивления; амплификация, простое повторение, преувеличение, передача вовне (сделай мне то, что делаешь с собой»), эксперименты с прямой экспрессией («вырази, сделай, скажи, ударь»). Задаются вопросы: что останавливает? как останавливаешься? Работая с интроекцией используют техники: выявление внутреннего диалога, выявление внутреннего критика, список правил и запретов, «не могу - не хочу», эксперименты с интроецированием («окормление и долженствование», «внушение и антигипноз»), конфронтация (оспаривание мягкое и жесткое, поиск контраргументов, групповая дискуссия, «что сказали бы знакомые») обвинение другого вместо вины (смена я на ты). Вопросы: кто так говорил? как ты к этому относишься? Что это подтверждает? С чем бы ты не согласился? Вопросы, используемые при работе с проекцией: как узнаешь об этом? что случится если?
В основе социофобии лежит страх социальной оценки, предвосхищение отвержения. Возникающая тревога в ситуациях связанных с социальной оценкой напрямую зависит от переживаний эмоции стыда. Ожидание негативной оценки себя аудиторией вызывает поведенческие, когнитивные и симптоматические симптомы тревоги. Зачастую в основе социофобии лежат переживания, связанные с детским опытом, хотя социофобии могут формироваться и во взрослом состоянии в ситуациях сильного стресса.
Как работать с социофобией в гештальт – подходе? В первую очередь концентрируем внимание на телесных ощущениях, заостряем эти переживания. Для восстановления связи между эмоцией и ситуацией проговариваем эмоцию: «мне стыдно от того, что…». Присваиваем проекцию при помощи проговаривания своих фантазий. Работая с проекцией можно установить связь с реальным травматическим опытом. Актуальным на этом этапе может быть вопрос «как ты об этом узнаешь сейчас?» Так же используем проигрывание катастрофических фантазий, которые поддерживают избегающее поведение, можно предложить вопрос « что случится если?».
Таким образом, выходим на осознание собственных потребностей, восстанавливаем реальную ситуацию и актуализируем способность сознательного выбора возможных реакций. Добавляем челночное движение в там-и-тогда, реализуем связи между фигурами клиента. Выявляем обесценивающие послания-интроекты, проясняем «кто так говорил? как ты к этому относишься? Что это подтверждает? С чем бы ты не согласился?» В заключении работаем с опровержением интроектов и формируем ресурсы самоподдержки.
Из всего сказанного выше хочется еще раз подчеркнуть, что в основе механизмов прерывания контакта рассмотренных нами фобий лежит нереалистичный страх, вызывающий тревогу, страх воображаемый не объективный. В процессе работы нам важно понять, как он происходит и что вызывает тревогу. В гештальт-терапии страх и тревожность рассматриваются с точки зрения того, какую функцию они выполняют в осуществлении контакта человека с окружающим миром или в прерывании этого контакта. При работе со страхами проясняется, каков страх, рациональный или иррациональный. Если страх рациональный и основан на опыте, тогда задача терапевта поддержать клиента, пройти по тому же циклу контакта и понять, что страшного ничего не случилось. Если же страхи иррациональные, т.е не связаны с опытом, тогда необходимо понять на что это похоже, с чем это может быть связано. В данном случае специалист работает с проекцией. Внимание к чувствам, описание чувств, понимание несоответствий или пробелов в опыте, сосредоточенность на том, что открылось и не получило органичного выражения, – все это позволяет использовать чувства для доступа к циклу осознавания и выражения. Для правильного выражения чувств нужен подходящий «контекст». Возможно, чувства были направлены не на того человека или ситуацию. Задача терапевта – найти точный ход, чтобы удовлетворить потребность человека в завершении действия.
Таким образом, в результате терапии клиент продвигается к большему осознанию себя и своего окружения, научается овладевать своим опытом, присваивать себе собственные переживания, нежели проецировать их на других, научается осознавать свои потребности и развивает способы их удовлетворения своими силами, не ущемляя права других. Продвигается к более полному контакту со своими ощущениями; научается видеть, слышать, нюхать, пробовать на вкус, осязать…, т. е. наслаждаться всеми аспектами своего бытия, присваивает опыт собственной силы, могущества и способности к самоподдержке, уходя от «плача в жилетку», обвинений или овиновачивания другого как привычных способов получения поддержки из окружающей среды. Становится сенситивным к своему окружению, хотя, в то же время, «носит покров доспехов» или «мундир из брони» в ситуациях, которые являются деструктивными или губительными. Научается принимать на себя ответственность за свои действия и их последствия; чувствует себя комфортно при осознавании собственных фантазий и их выражении; меньше рассеивает свою энергию, креативно интегрируя конфликтующие чувства внутри себя, а не используя их против собственного организма или поляризуя (расщепляя) свое поведение. Терапия помогает человеку восстановить его границу/контакт с окружающей средой.
В заключении хочется привести цитату Ж. П. Сартр «Важно не то, что из меня сделали, а то, что я сам делаю с тем, что из меня сделали».