Реферат Романа Жураковского. Стратегия работы с истерическими, соматоформными и конверсионными расстройствами
Особенностью работы с истерическим неврозом является то, что большая часть усилий пациента направлена на привлечение внимания терапевта к проявлениям собственной личности: Пациенты, страдающие соматоформными и конверсионными расстройствами, могут очень подробно рассказывать о своей жизни во всех ее самых небольших проявлениях, часто с преувеличением и драматизацией. Из-за этого может постоянно ускользать основной эмоциональный фокус. Внешне часто показывается веселость и наигранная бодрость – что очевидно не соответствует изначально негативно окрашенному описанию симптомов. Как следствие у терапевта могут развиваться в контрпереносе отстраненность (проявляющаяся в некотором раздражении и досаде) и даже недоверие в целом к рассказу клиента, поданному в такой демонстративной и преувеличенной форме. Из-за этого в свою очередь терапевт может слишком рано начать фокусировать содержание, не давая достаточного времени клиенту для осознания содержания собственного обстоятельного изложения. В следствии такого слишком раннего фокусирования клиент может почувствовать обиду на то, что он будет воспринимать как игнорирование со стороны терапевта. Такие клиенты крайне чувствительны к невнимательности по отношению к значимым для них деталям своих проявлений и демонстрируют своеобразную истерическую ранимость. Посредством такого обстоятельного рассказа истерический пациент пытается «соблазнить» терапевта проявлениями собственной личности. Он делает это для того, чтобы отвлечь внимание значимого для него другого человека от проецируемой им базовой убежденности в собственной незначимости (за которой в свою очередь лежит глубоко скрываемое чувство малоценности, являющееся следствием несоответствия текущего положения дел и уровнем притязаний).
Это можно описать так словно беспокоящий симптом предъявляется истерическим пациентом в качестве своего рода «входного билета» на собственное «представление» (такой театр одного актера). При этом связи между разными частями повествования теряются из-за выраженного вытеснения. На группе такие пациенты думают вовне, задают риторические вопросы самим себе с ожиданием ответа от других людей, тем самым передавая функцию ценностного вывода и избегая формулировки, болезненной для самооценки. При этом терапевт чаще всего некритически идеализируется с приписыванием особой роли и значимости в жизни клиента. Пациент начинает показывать терапевту то, чего бы на самом деле сам хотел бы от него – а именно восхищение, внимание и сильный интерес. Таки образом пациент тестирует терапевта – и важно вовремя сделать такую динамику отношений очевидным ему самому.
Также истерическая динамика проявляется в активном использовании регрессии с нежеланием принимать зрелую ответственность. Такие пациенты с готовностью демонстрируют желание передать ответственность за свое состояние всемогущему спасителю в лице терапевта – модель «врач-больной» является удобной для поддержания регрессивной роли «пациента». Поэтому важно обращать внимание клиентов на необходимость сотрудничества в поисках психологических причин соматических симптомов и побуждать их к разделению ответственности за совместный результат. В противном случае психотерапия будет полностью неэффективной.
Одной из возможных форм идеализации истерическим пациентом своего терапевта может быть эротический перенос – стремление быть ближе к терапевту, желание ему нравиться, искренне погрузиться в детали личной жизни специалиста или даже принять в ней активное участие. Ответная влюбленность в таком случае может быть формой избегания фрустрации и контроля со стороны пациента.
Еще более сильной формой бессознательной атаки связи с терапевтом со стороны клиента будет эротизированный перенос – грубая сексуализация отношений, демонстративное предъявление сексуального желания. Как правило, в эротизированном переносе содержатся элементы отреагирования агрессии и бессознательного способа передачи переживания собственной беспомощности перед нарушением границ и инцестуозным соблазнением в прошлом клиента.
Смешение личного и профессионального контекста приводит к ретравматизации клиента воспроизведением ролевой спутанности в период эдиповой ситуации с последующим вовлечением в любовный треугольник и проигрыванием конкуренции с соперницей. Отношение к границам у таких пациентов отличается легкостью возникновения нарциссической обиды, затрудняющей спокойное принятие. Такая обида возникает при указании на время окончания сеанса, например. Когда они не получают необходимое с их точки зрения принятие и одобрение. Нарциссическая уязвимость истерических клиентов может сменяться приступами ярости и возмущения, если затрагиваются вопросы, связанные с их самооценкой, или если по их мнению терапевт уделяет недостаточно внимания их проблеме. В таком случае происходит смена позиции с уязвимой на преследующую агрессивно-обвинительную.
Истерические клиенты с невротическим уровнем личностной организации чаще всего формируют более мягкие переносы идеализирующего характера, показывая желание сотрудничать – однако из-за условной желательности симптомов и преобладания вытеснения могут оставлять терапевта с ощущением некоторой растерянности и досады из-за переживаемой низкой эффективности проясняющих интервенций. Иногда пациенты прямо признают наличие определенной выгоды, понимая необходимость радикальной перестройки системы отношений и не желая брать ответственность за изменение ситуации. В таком случае терапевту требуются дополнительные усилия, направленные на усиление мотивации к изменениям. Если пациент осознает цену которую он платит за ложное ощущение безопасности , то это может привести его к принятию ответственности за воплощение в жизнь решений, принятых в ходе терапии.
Из-за того что истерические пациенты тяжело переносят неопределенность, они ожидают от терапевта ясности, четкости, определенного руководства и наставничества. Колебания и нерешительность у терапевта могут вызывать у таких пациентов сомнения в профессионализме и эффективности. В то же время для успешной работы необходим рабочий альянс с разделением ответственности за результат и формирование модели сотрудничества. (Уверенность терапевта позволяет завоевать доверие истерического клиента – и от директивности на начальных этапах перейти к сотрудничеству.)
Поскольку развитие истерических расстройств напрямую связано с конверсионным механизмом, отрицанием и соматизацией, то для формирования устойчивого альянса терапевту важно вовлечь пациента в процесс раскрытия символического значения симптома и его взаимосвязи с текущей жизненной ситуацией. При этом выделяют три основных компонента соматизации: собственно беспокоящие телесные ощущения, когнитивная оценка (осмысление и интерпретация симптомов с точки зрения угрозы собственному здоровью) и поведенческая составляющая (действия и и социальные связи, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений).
В следствии соматизации сильный эмоциональный раздражитель переходит в область неясных телесных ощущений, и главной фигурой внимания становится именно телесная дисфункция. При этом ее появление воспринимается как нечто непонятное и чуждое, и теряется связь между ощущением и эмоцией, эмоцией и вызвавшей ее ситуацией. Восстановление этой утраченной связи между телесным ощущением, сопровождающей его эмоцией и вызывающей эту эмоцию ситуацией – и есть главная задача терапии конверсионных и соматоформных расстройств.
Гештальт-терапия работает с этим при помощи идентификации (отождествления) с симптомом, с помощью которой возможно осознать символическую функцию симптома как метафоры жизненной ситуации, сложившейся системы отношений и способа выражения потребностей. При этом достаточно очевидными становятся элементы вторичной выгоды, которую приносит симптом. По отношению к соматическому симптому формулируется и используется принцип «Пойми, что с тобой делает симптом, и сделай сам, но без его участия!»
Благодаря такому подходу можно достаточно быстро совершить переход из позиции пациента (пассивно страдающего больного) в позицию клиента (заинтересованно ищущего выздоровления и осознанного изменения своей текущей жизненной ситуации).
Похожим образом работают арт-терапевтические техники, когда после телесного проявления на симптоме даются инструкции изобразить симптом в виде метафорического образа, с последующим отождествлением с элементами рисунка и последующим проигрыванием роли каждого элемента. Благодаря такому способу можно «картографировать» проекцию на тело сложившейся системы отношений.
В гештальт-подходе психосоматический симптом понимается как проекия на тело событий на границе контакта организм-среда, и метафора позволяет сделать очевидным послание симптома для самого клиента, что позволяет сменить ролевую позицию на сотрудничающую. Метафора позволяет обойти сопротивление, возникающее при попытки сознательного анализа механизмов возникновения симптома, и интегрирует отчуждаемые части и детали описаний телесных ощущений в целостную картину, ухватывая сущность явления или процесса.
В то же время иногда бывает полезным и идеографический подход с описанием предшествующих эпизодов заболеваний и соматического неблагополучия в их взаимосвязи с ключевыми жизненными событиями. Психотерапевт побуждает клиента к совместному поиску ответов на вопросы «Почему расстройство возникло именно здесь (в этом органе или системе)» и «Почему оно возникло именно сейчас (тогда)?» Поиск ответов позволяет клиенту перейти в исследовательскую позицию, способствуя осмыслению психологических причин соматического неблагополучия и вторичных выгод соматизации самим клиентом. Исследование вторичной выгоды позволяет укрепить у клиента представление о психогенной природе расстройства, поддержать сотрудничающий альянс и помочь совместному формулированию целей психотерапии, без чего нельзя представить дальнейшего успешного продолжения работы. Склонность к соматизации в сочетании с отрицанием и соматоцентрированным отношением к болезни является самым главным препятствием для психотерапевтического лечения соматоформных расстройств.
Поскольку соматизация является результатом двухфазного вытеснения (на первой фазе человек, который находится в конфликтной ситуации, старается не замечать беспокоящую его ситуацию и подавить эмоции, а на второй фазе сводит эмоцию до уровня фрагментированных телесных ощущений) – а вегетативая нервная система довольно медленная, и ее реакция на психотерапевтические интервенции соответственно тоже очень медленная), - то для эффективной проработки соматических ощущений требуется постепенное восстановление обратной связи между сенсомоторной, проприоцептивной (ощущениями, идущими от мышц и сухожилий) и интероцептивной сферой (ощущений внутренних органов) и собственно эмоциональным опытом – десоматизация.
В такой работе помимо гештальт-подхода с его техниками отождествления с симптомом, телесным осознаванием, вербализации ощущений и работы с проекцией используется метод телесного фокусирования Юджина Джендлина, суть которого в фокусировании на собственно телесных ощущениях – тонкой грани предсознательного опыта, находящегося между сознательным и бессознательным. При этом частичное фокусирование может быть достигнуто достаточно быстро – через одну-две минуты, а для более полного переживания может потребоваться большее время – от пяти до десяти минут. Клиент побуждается к поиску препятствий для ощущения соматического благополучия. Сканируя собственное тело, клиент замечает те области, которые не соответствуют состоянию благополучия. Далее клиента побуждают искать ассоциации, связанные с телесным ощущением. Важно составить полный список того, что будет найдено. Далее исследуется, что возникнет в теле, если данная проблема каким-то образом разрешится, и возникнет ли при этом чувство облегчения. Затем внимание фокусируется на выявленной проблемной области. При сосредоточении на ней рекомендуется отслеживать сопровождающие неясные, но в то же время хорошо ощутимые телесные переживания. Клиенту предлагается назвать слово, которое бы наиболее полно характеризовало бы возникшее ощущение. Если слово подобрано правильно, то достигается телесный резонанс и ощущение значительно ослабевает. Этот резонанс – телесный сигнал о том, что слово подобрано верно. Далее с целью фокусировки используется найденное слово или образ, и уже ему задаются некоторые вопросы типа «Что нужно для того чтобы все было хорошо?» Важно принимать все возможные варианты ответов, чтобы тело могло начать говорить. Материал осознавания используется как в терапевтическом диалоге, так и в качестве практики самоосознавания.
Этот метод позволяет детально исследовать телесные ощущения в контексте жизненной ситуации клиента, избегая тупиковых дискуссий, возникающих при использовании подходов, базирующихся на интерпретациях, особенно клишированных и поспешных. Восстановление обратной связи со сферой ощущений позволяет вернуть в область осознавания ранее отторгнутые и вытесненные фрагментированные переживания – а также служит профилактикой для соматизации переживаний в будущем. Восстановление интероцептивной чувствительности и развитие интероцептивной осознанности само по себе запускает процессы эмоциональной саморегуляции. Происходит восстановление доверия к организмическому процессу оценивания, построенном на основе обратной связи с телом, который в современном мире под влиянием культурного принуждения замещается интроективным (базирующемся на социальных правилах и ограничениях).
Важной для проработки темой являются также импульсивные эмоциональные реакции истерических пациентов, представленные в виде быстро сменяющих друг друга состояний, часто с переходами от плача к агрессии, а от нее к бурному выражению симпатии. В данном случае терапевт уделяет внимание преконтакту и эмоциям , непосредственно предшествующим бурному выражению эмоций.
Истерические клиенты прибегают к преждевременному слиянию там, где еще требуется разделение границ. Переполняясь чувствами, они обращаются к немедленному отреагированию – импульсивному, но малоосмысленному. Когда притворство может быть разоблачено, они соматизируют напряжение контакта, производя соматоформные симптомы. Поэтому в работе с ними основное внимание уделяется неспособности выдерживать собственные различения и осознаванию природы данных напряжений в контакте и причин их непереносимости. Постепенная десоматизация переживаний и мягкая конфронтация имеющего защитную цель манипулятивного поведения, позволяют вывести на уровень осознавания противоречивые интенции контакта, разобраться в природе конфликта, формирующего интенсивную потребность во внимании и демонстрации собственной значимости в качестве компенсации дефицита более зрелых форм построения отношений, учитывающих способность выдерживать напряжение конкуренции, выражении собственных достоинств и честного признания собственных недостатков.
по материалам цикла "Клинический Гештальт-2020 "