Психотерапия невротической ипохондрии

Психотерапия невротической ипохондрии: стратегии и мишени практической работы
Третьяк Л.Л.
Центр «Искусство Перемен»
Российская Психотерапевтическая Ассоциация

Пациенты, страдающие так называемыми небредовыми формами ипохондрии довольно часто первично обращаются к врачам соматического профиля, вызывая раздражение у специалистов своей настойчивостью, требованиями внимания, назначений необоснованного объема обследований, при отсутствии верифицированных объективных клинических и лабораторных данных. Распространенность не бредовой ипохондрии составляет от 19 до 58% пациентов поликлиник в общесоматической сети (Creed F., Barsky A. A., 2004; Maj M. et al., 2006).

Для формирования небредовых форм ипохондрии приоритетное значение имеют конституциональные факторы (соматопатическая конституция по K.Schneider) в форме особой чувствительности (гиперпатии) в восприятии телесных функций и особой детализации восприятия событий телесной сферы, а также особая личностная динамика, отражающая сочетание жестких психологических защитных механизмов и условной желательности болезни.
Как известно, первичная выгода соматизации состоит в устранении психического напряжения из сферы сознания, а вторичная выгода обусловлена социальной желательностью соматического регресса, который позволяет при помощи телесной дисфункции реализовать бессознательные цели привлечения внимания и контроля окружения пациента.

Соматизация способствует переносу психического страдания в плоскость телесных функций, тем самым служит целям защиты самоуважения и стабилизации самооценки в ситуациях, угрожающих стабильности «Я-концепции» пациента. Таким образом, соматизация и ипохондризация защищает от переживания стыда и нарциссической уязвимости.
Лица, страдающие невротической ипохондрией, как правило, активны, деятельны, социально успешны. В случае неблагоприятной динамики возможно невротическое развитие личности по ипохондрическому типу, что сопровождается существенным снижением качества жизни пациентов данной группы, несмотря на отсутствие резко выраженных психопатологических изменений.

Терапевтические отношения при ипохондрии

Преобладание соматоцентрированного типа внутренней картины болезни создает большие сложности в формировании терапевтического альянса и сотрудничающей модели отношений терапевта и клиента, которые являются основой для эффективной психотерапии (Ташлыков В.А.,1984). Пациенты с ипохондрическими расстройствами невротического уровня демонстрируют феномены описанной Д.Винникоттом множественной соматической диссоциации, противопоставляют мнения разных специалистов, предпочитают биологическое лечение психотерапии, обнаруживают преобладание жестких и примитивных психологических защитных механизмов, затрудняющих возможность исследования и осознавания (отрицание, обесценивание, изоляция аффекта, склонность к гипосимволизации и алекситимии).

Зачастую первичному приему психотерапевта у пациентов данной группы предшествует длительная череда обследований и консультаций ведущих специалистов в области соматической медицины. Среди пациентов с небредовой ипохондрией преобладают лица с истерической и шизоидной акцентуацией, что способствует распространению мистических и оккультных объяснений, беспокоящих их страданий и частые обращения пациентов данной группы к народным целителям. Таким образом, психотерапевт чаще оказывается завершающим звеном в цепочке, пройденной пациентами в поисках избавления от страдания. Коррекция отношения к болезни осуществляется на протяжении всего курса терапии, но представляется особенно важной на ранних этапах, так как попытки терапевта «забрать болезнь» у пациента путем самоэксплорации будут встречать неосознанное сопротивление и попытки обратиться к привычным биологическим методам лечения и сомнениям в эффективности терапии.

Дифференциальная диагностика невротической ипохондрии

Синдром невротической ипохондрии, который ранее был представлен как самостоятельная нозологическая единица- «ипохондрический невроз», в современных классификациях является составной частью сложных нозологических форм- соматоформных расстройств, ипохондрического расстройства, а также фобических неврозов (агорафобии, панического расстройства, изолированных фобий). Невротическую ипохондрию стоит дифференцировать от бредовой ипохондрии, чаще протекающей в форме паранойяльного расстройства с явлениями стойкой убежденности в наличии заболевания, с преобладанием сутяжно-кверулянтских тенденций, от которых специалист общесоматической сети защищен крайне слабо. В частности, недавняя инициатива чиновников о проведении повторной переаккредитации специалиста в случае любой жалобы пациента открывает «широкое поле деятельности» для пациентов данной группы. Ипохондрический бред у пациентов данной группы развивается как вторичный, на фоне измененной реактивности, соматопсихической деперсонализации, явлений психического автоматизма с чувством сделанности, первичных сенестопатий, носящих стойкий и мучительный характер. Ряд авторов дифференцирует конэстезиопатический вариант, сопровождающий преимущественно патологическими телесными сенсациями и тревожно-фобический вариант, феноменологически схожий с агорафобией и кардиофобическим неврозом с последующим присоединением сложных форм избегающего поведения, ритуалами и нарастающим изменением эмоционально-волевой сферы.

Ипохондрическая симптоматика может представлять также «маску» депрессивных расстройств циклотимического уровня (субаффективных фаз в рамках описанной Д.Д.Плетневым в 1927 «циклосомии» или «депрессии без депрессии», а также соматизированного варианта дистимии). Для этих расстройств характерно наличие стойкого снижения настроения, нерезко выраженные признаки триады эндогенной депрессии Крепелина в форме снижения уровня побуждений и замедленности мышления, признаки суточной ритмики аффекта и наличие ранних пробуждений. У лиц с химическими зависимостями в ремиссии довольно часто развивается постаддикттивная ипохондрия с фиксацией на неприятных телесных ощущениях и стойким, но не резким снижением настроения. Подобное расстройство чаще развивается у лиц возбудимого круга, в период употребления склонных к асоциальному поведению. Ипохондрическая обеспокоенность с фиксацией на проявлениях конкрентного заболевания развивается в рамках нозогенных реакций, наиболее часто- у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Как правило, невротическая ипохондрия развивается на фоне начальных явлений соматизации, легкой дисфункции диэнцефальных структур, явлений вегетативной лабильности, то есть общеневротической симптоматики. Содержанием ипохондрических фантазий являются различного рода нозофобии (инфаркто-и инсультофобии, онкофобии, лиссофобии, танатофобии). На первых порах содержание страхов скрывается, развиваются компульсивные ритуалы проверки (чтение специализированных сайтов, сбор информации о природе болезни, очень частые обращения к врачам и дорогостоящим методам инструментальной диагностики (КТ и МРТ). Несмотря на очевидную и сознаваемую пациентами абсурдность возникающих предположений, создается порочный круг — внезапно усиливающиеся мысли о возможной болезни, сопровождающиеся диссоциативными феноменами в форме парестезии, онемения приводят к росту напряжения, сканированию разнообразной информации о возможном исходе предполагаемого заболевания, тревоги, достигающей степени ажитации, и последующим компульсивным ритуалом проверки (электрокардиография, осмотр терапевта либо невролога, томография или лабораторная диагностика). На короткое время ритуал приносит облегчение, затем цикл повторяется вновь.

Психодинамика невротической ипохондрии

Расстройство развивается на фоне ситуации длительного психоэмоционального напряжения. Невротическая ипохондрия чаще развивается у лиц с нарциссическими чертами характера, развившими так называемое «ложное SELF» (H.Kohut,1970). У таких личностей подлинная самость остается в тени преувеличенно гиперсоциальной, «рыночной» самости, обнаруживающей крайнюю степень зависимости от достижений и разного рода свидетельств достижений (материального обладания, власти, социального успеха). Таким образом, социальный фасад личности воспринимается как подлинная Самость. Ставка на достижения делает самооценку крайне уязвимой, и при утрате объекта, связанного с достижениями, либо напротив, в случае достижения желанной цели, становится очевидной хрупкость и уязвимость самооценки, так называемого «симптоматического SELF».
У лиц с пограничной личностной организацией (Masterson,1980) колебания самооценки в значительной степени зависят от циклов идеализации/обесценивания и при утрате объекта, поддерживающего самооценку, также развиваются явления невротической ипохондрии. Согласно традиционной аналитической точке зрения, при ипохондрии происходит символический перенос отношения к другим людям на отношение к больным органам, как и в случае так называемых органных неврозов (Ференци Ш.,1916).
Таким образом ипохондрические фобии становятся проявлением сигнальной тревоги, при помощи которой подлинная Самость пытается "достучаться до сознания личности", почти полностью отождествленной с «симптоматическим SELF» (Johnson S.,1984). Ипохондрическая тревога, как, впрочем, и невротическая тревога в целом, представляет собой сигнал, подлежащий расшифровке и толкованию, с целью изменения системы отношений, породившей симптом.

Поведенческая терапия невротической ипохондрии.

Мишенью поведенческой терапии ипохондрии являются компульсивные ритуалы проверки состояния организма, в том числе так называемый «поиск заверений», хорошо знакомый соматическим врачам («скажите, я не умру?», «это точно не инфаркт?» «это точно не рак?»), измерения пульса и давления, компульсивной интернет-навигации с поиском информации о возможной болезни, а также избегающее поведение, проявляющееся в форме разного рода ограничений активности (например, избегание физической нагрузки при кардиофобии).

Основной техникой на ранних этапах становится техника экспозиции (предотвращения реакции), которая позволяет прервать порочный круг «нарастание тревоги-катастрофические фантазии-ритуал проверки состояния тела». Пациент постепенно разрушает сложившееся устойчивые ритуалы, иногда вместе с терапевтом разрабатывая формы самоподкрепления (разрешить себе дополнительный отдых или вознаградить себя чем-то). При фобиях экстракорпоральной угрозы (страх заражения бактериями, содержащимися в бытовой грязи с ритуалом компульсивного мытья рук) экспозиция может быть дополнена погружением рук в грязь с предотвращением компульсивного желания немедленно помыть руки (Ромек В.Г.,2002).
Может также применяться парадоксальная интенция в форме ежедневного запланированного «часа болезни», когда пациент в течение некоторого промежутка времени сознательно вызывает и детально записывает мысли, относящиеся к болезни. В течении дня он может более спокойно перенести навязчивые мысли о болезни, относя их к этому временному промежутку (тем самым косвенно научаясь вытеснению — «об этом я подумаю завтра»). Ведение дневника также позволяет психотерапевту понимать способ структурирования пациентом собственного дня, распределение пациентом активности, установить связь между усилением ипохондрических мыслей и специфическими средовыми триггерами, а также степенью выраженности щадящего поведения и избегания (Warwick H. M. C. , 1995).

В дополнение может быть предложена техника десенситизации в воображении (представление о возможном заболевании на фоне прогрессивной мышечной релаксации). Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх позволяет выстроить программу последовательной проработки избегающего поведения. Например, пациент страдающий кардиофобией, может просмотреть научно-популярную передачу о болезнях сердца, затем пройти длительно избегаемое суточное мониторирование, потом совершить небольшую пробежку, с последующим увеличением нагрузки. Применение поведенческих техник позволяет прервать порочный цикл компульсивных проверок, а также обрести минимально необходимые навыки саморегуляции, убеждая пациента в самостоятельной способности контролировать симптом.

Когнитивные интервенции направлены на реатрибуцию возникающих ощущений. Проводится раскрытие искаженных интерпретаций пациентами своего состояния, конфронтация когнитивных искажений в форме катастрофизации, генерализации, избирательной абстракции. Весьма успешна такая форма работы реализуется в группах где пациенты имеют возможность сравнения собственного опыта, выявления общего рисунка и типичных когнитивных искажений, а также косвенного группового научения навыкам совладающего поведения. В последнее время популярными становятся методы концентрации и развития телесного осознавания, медитация с фокусом на телесных ощущениях, с использованием техник концентрации буддисткой школы Тхеравады, позволяющие уменьшить переживание беспокойства при наблюдении тела (Williams MJ, McManus F., Muse K., & Williams , 2011).Разделение собственно телесных событий и их мыслительных интерпретаций во время сканирования пациентом собственного тела способствует значительному уменьшению дисфорического компонента переживания тревоги.

Гештальт-терапия невротической ипохондрии

С позиций гештальт-подхода ипохондрическая тревога представляет собой проекцию в будущее некоего избегаемого переживания. В то же время в гештальт-терапии ипохондрия рассматривается также как ретрофлексия внимания (поворот внимания, изначально направленного на объекты внешней среды на объекты внутренней среды). Таким образом невротическая ипохондрия представляет собой «вотелеснивание внимания», как частный случай телесной символизации актуального поля социальных отношений (Martin L.,1998; Francesetti, G. and Gecele, M.,2009). Исследуя контекст возникновения ипохондрической фиксации, гештальт-терапевты побуждают пациента осознать внутренние причины подобного поворота. Довольно часто этому предшествуют события потери (близкого, значимой связи, работы), с последующим сужением круга обязательств. У большинства пациентов с невротической ипохондрией в преморбиде преобладают элементы ригидности внимания и детализированного мышления. Им свойственен высокий контроль внешних объектов, что часто отражается в выборе профессиональной деятельности, требующей точности и детализации. После утраты внешнего объекта цепкое внимание и детализированное мышление, а также ригидный контроль переходит на объекты внутренней среды.

Гештальт-анализ предполагает послойное исследование эмоционального опыта, сопровождающего катастрофические фантазии. С позиций гештальт-подхода нозофобия это просто фантазия, спроецированная в будущее ситуация, в свою очередь, отражающая так или иначе актуальную ситуацию и неосознаваемую потребность. В контакте с терапевтом пациент исследует зону фантазии, обращая внимание на сопровождающие этот процесс, и совершая «челночное движение» от символического значения и метафоры переживания, заключенной в конкретной нозофобической фантазии к поиску похожего процесса. Техники телесного фокусирования в гештальт-подходе и терапии фокусированием Ю.Джендлина довольно схожи и базируются на обратной связи между соматосенсорной перцепцией (сферой ощущений) и процессуальными метафорами, символизирующими неосознаваемые процессы.

Десоматизация ощущений, перевод их в плоскость личностных смыслов и составляет основную часть этой работы. Например, пациенту, страдающему онкофобией предлагается в настоящем времени и от первого лица (техника презентификации) рассказать собственную фантазию о конкретном заболевании от подтверждения диагноза до смерти. Довольно часто в данных фантазиях доминируют эмоциональные содержания одиночества, заброшенности, неразделимости его переживаний с другими людьми сопровождающиеся нарциссической обидой с сильным компонентом зависти к тем, кто остается жить. Совершая челночное движение к актуальным отношениям, мы можем выявить конфликт между симптоматическим и подлинным SELF, возникающий в результате сверхотождествления с социальной ролью (социальной идентичностью), при постоянном игнорировании подлинных желаний. В таком случае пациенту становится очевидно, что хроническое игнорирование собственных потребностей проецируется в данной фантазии («это не меня игнорируют, а я себя игнорирую») и аффективный заряд нозофобической фантазии ослабевает. Таким образом осознавание игнорируемых потребностей позволяет перейти к следующему шагу гештальт-терапии, сформулированному Перлзом принципу «лечения ситуации». Как создать такую конфигурацию системы отношений, чтобы симптом стал излишним. Перефразируя фрейдовское «там, где было оно, пусть станет Я», гештальт-терапевты утверждают «пойми, что с тобой (за тебя) делает симптом, и сделай сам, но без его участия».
Общим элементом нозофобий является танатофобия. Желание смерти, воспетый Фрейдом в поздние годы жизни Танатос, проявляясь в структуре ипохондрических переживаний, также свидетельствует об определенной потребности. Свойственная фобическим неврозам динамика затрудненной сепарации от амбивалентно-нагруженного объекта, «чемодана без ручки» символизируется в фантазиях о внезапной смерти (чаще всего сердечной). Это содержание сближает динамику кардиофобии и агорафобии, объясняя их синдромологическую коморбидность. Желание резким образом прервать связь с амбивалентным объектом у лиц с пограничной организацией, может быть пережито только в форме страха, так как у них практически нет опыта успешных сепараций.
Инсультофобия косвенно отражает желание инфантильной зависимости и заботы. Беспокоящая пациентов фантазия о беспомощном положении в инвалидной коляске, с неспособностью себя обслуживать самостоятельно, отражает их желание стать объектом внешней заботы, и полностью отказаться от контроля. В то же время на уровне сознательного поведения пациенты с инсультфобией склонны к невротическому сверхконтролю собственного поведения и контролю поведения окружающих, реализуя сценарии «личности типа А». Конечно, подобные утилитарные интерпретации, не в полной мере отражают индивидуальные смыслы, и в феноменологически ориентированных методах лучшей интерпретацией является интепретация самого пациента. Поиск значения переориентирует внимание пациента со сверхценной фиксации на собственно телесных ощущениях на исследовании контекста их возникновения.

Таким образом в гештальт-подходе ипохондрическая фобия понимается как достойное расшифровки послание подлинной Самости (витальной самоидентичности), которая не находит иного сигнала, способного достучаться до сознания, поэтому и выбирает сигналы высокой интенсивности, вплоть до танатофобии.
В дальнейшем пациент научается воспринимать ипохондрическую тревогу как корригирующий сигнал приборной панели автомобиля, стабилизатор курса, указывающий на нарушение системы отношений, что способствует улучшению самопонимания и аффективной саморегуляции.

Список литературы

Знаменитые случаи из практики психоанализа /Сборник. - М.: «REFL-book», 1995, - 288 с.
Ромек В.Г. Основы поведенческой психотерапии. Ростов-на-Дону, 2002.
Стивен М. Джонсон. Психотерапия характера. Методическое пособие для слушателей курса «Психотерапия». М.: Центр психологической культуры, 2001. - 356 с.
Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса: монография - Ленинград: Медицина, 1984. - 189 с
Barsky, A. J., Coeytaux, R. R., Sarnie, M. K. & Cleary, P. D. (1993). Hypochondriacal patient's beliefs about good health. American Journal of Psychiatry, 150, 1085-1089.
Bouman TK. A community-based psychoeducational group approach to hypochondriasis. Psychother Psychosom. 2002 Nov-Dec. 71(6):326-32
Francesetti, G. and Gecele, M. (2009). A Gestalt therapy perspective
on psychopathology and diagnosis. British Gestalt Journal, 18, 2, pp. 5–20
Martin L., Shame is Pride’s Cloke Gestalt understanding of narcissistic behavior,1998
Warwick H.M.C. Cognitive therapy in the treatment of hypochondriasis. Advances in Psychiatric Treatment (1998), vol. 4, pp. 285-295
Warwick, H. M. C. (1995). Assessment of hypochondriasis. Behaviour Research & Therapy, 33, 845-853.
Williams MJ, McManus F., Muse K., & Williams JMG (2011). Mindfulness-based cognitive therapy for severe health anxiety (hypochondriasis): An interpretative phenomenological analysis of patients' experiences . British Journal of Clinical Psychology , 50 , 379–397.