Автор Коляда Марина

Психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта, стратегия работы в гештальте

К психосоматическием расстройствам относится группа расстройств, возникновение и развитие которых, в наибольшей степени, связано с факторами нервно-психического спектра, то есть переживанием острой или хронической психической травмы, стрессовых ситуаций, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Главной особенностью этих расстройств является постоянные жалобы пациента на соматическое неблагополучие, продолжающиеся несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.

Психосоматические расстройства с позиции гештальт-терапии

Фриц Перлз в работе «Теория гештальт-терапии», обсуждая вопросы распространения психосоматических заболеваний, видит их основой выраженную невротическую дихотомию «Тела» и «Разума» в современной человеческой культуре.

Поясняя роль и развитие психосоматического расстройства в существовании человека, Ф. Перлз утверждает, что «прочно укорененный в своем любящем или презирающем разуме, человек не осознает, что произвольно контролирует свое тело. Это его тело, с которым он имеет определенные внешние контакты, но это – не он; он не чувствует себя. Заметим теперь, что он имеет много поводов поплакать. Однако, расстраиваясь почти до слез, он никогда не «чувствует себя плачущим», и не плачет: потому, что он за долгое время отучил себя осознавать, как он мускульными усилиями подавляет эту функцию и отключает чувство – когда-то давно слезы приводили к стыду или даже побоям».

Для того, чтобы предотвратить экспрессию и осознание плача, этот человек обездвиживает свое горло, диафрагму, мышцы глаз, что, в свою очередь, только усиливает возбуждение и он прилагает еще усилия, чтобы подавить и скрыть его. Вследствие этого интенсивного и хронического подавления возбуждения человек заболевает астмой, головной болью и т.д. считая, что его тело причиняет ему вред, обращается за помощью к врачу, но при этом тело все еще остается для него чуждым миром.

В итоге, болезнь вытесняет все прочие дела, на которые следовало бы обратить внимание, и у человека появляется новый жизненный интерес. Остатки его индивидуальности все в большей степени становятся фоном для всепоглощающего интереса к собственному телу. Сознание и тело, наконец, сводят знакомство, и человек начинает говорить: «мои головные боли, моя астма и т.д.», осознавая таким образом, что он сам является причиной этих расстройств. Ф. Перлз заявляет, что болезнь – это незавершенная ситуация, она может быть завершена лишь смертью или излечением.

В литературе по гештальт-терапии  заслуживает внимания описанная О. Немиринским концепция психосоматического симптома как превращенной формы контакта. Психосоматический симптом трактуется автором как сплав ретрофлексии и соматической проекции – проекции отчужденных переживаний на определенную часть тела [О. В. Немиринский, 1998].

Н. Лебедева и Е. Иванова в работе «Путешествие в Гештальт» утверждают, что «ряд болезней (телесных, внутриорганизмических страданий) непосредственно связаны как с текущими отношениями, так и с теми, подчас оставшимися в далеком прошлом, которые сформировали склонность к данной специфической болезни. Изменение структуры этих отношений может облегчить существование, уменьшить боль».]

Таким образом, с точки зрения гештальт-подхода сформировано следующие представления о психосоматическом симптоме:

Симптом – это остановленная эмоция. Удержанная эмоция приводит к утрате чувствительности и вытесняется на телесный уровень.

Симптом – это послание, сообщение о чем-то.

Симптом – это следствие длительного эмоционального напряжения низкой интенсивности. Симптом трансформирует ситуацию из острой в хроническую.

Симптом – это превращенная форма контакта, преждевременное разрешение конфликта и приспособление к ситуации, изначально творческое и превратившееся впоследствии в стереотипный ограничивающий паттерн.

Симптом - это сплав ретрофлексии и соматической проекции отчужденных переживаний на определенную часть тела.

Особенности пациентов с психосоматическими расстройствами

-  Медицинская картина болезни (со множественными обследованиями). Отрицание психологических (личностных и межличностных) причин “физического” страдания.

-  Максимальное преувеличение и драматизация испытываемых телесных ощущений.

-  Алекситимия (неспособность распознавать, называть и выражать свои эмоции). Затруднения в эмоциональном реагировании как в обыденной жизни, так и во взаимоотношениях с окружающими по поводу болезни.

Основные психологические механизмы прерывания цикла контакта:

-  Отрицание (“не хочу знать о ситуации”).

-  Двухфазное вытеснение.

-  Ретрофлексия (часто основанная на интроекции).

-  Соматическая проекция.

Психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта

Один из первопроходцев в области психосоматической медицины Франц Александер рассматривал психосоматозы (в том числе, ЖКТ) в связи с фиксацией в определенных зонах:

-  Конфликты в оральной сфере: язва, гастрит, булимия и анорексия, синдром комка, ожирение.

-  Конфликты удержания (анальные): СРТК, колит.

Исследуя роль эмоциональных факторов в возникновении желудочно-кишечных расстройств, особое внимание уделял раннему детскому возрасту. Ребенок испытывает первое облегчение от физического дискомфорта во время кормления, поэтому насыщение становится тесно связанным с чувством благополучия и безопасности, а также с ощущением себя любимым. Еще одной значимой эмоциональной установкой является желание обладать со всеми вытекающими последствиями – жадностью, ревностью и завистью. Кусание является первым проявлением оральной агрессии, которая становится источником первых чувств вины.

Наряду с принятием пищи функции выделения играют важную роль в жизни младенца и связаны с определенными эмоциональными установками: обладания, гордостью за достижение, тенденциями давать или удерживать.

Отношение и реагирование значимых близких (прежде всего матери) к самовыражению ребенка имеет ведущую роль в формировании психосоматических расстройств. Если родители плохо контейнируют чувства ребенка и не учат связывать с ситуацией, не формируя таким образом чувственную рефлексию, то соматизация становится основным способом переживания. Концепция психосоматической матери Г.Аммона отражает особенности воспитания детей в семьях, где язык болезни приобретает характер символической мегакоммуникации.

В семьях пациентов с психосоматическими расстройствами верхних отделов ЖКТ часто присутствует небрежное отношение к кормлению ребенка: недокармливание или перекармливание.

Какую информацию (послание) могут содержать симптомы этих пациентов?

Тошнота – отвращение, отношение к чему-то подавленному, проглоченному (интроекты), рвота – освобождение от интроектов.

При страхе глотания  – ситуация конфликта и разрыва зависимости от родителей или партнера (невозможность “проглотить” ситуацию).

Комок в горле – обиды,слезы.

В семьях пациентов с психосоматическими расстройствами нижних отделов ЖКТ зачастую присутствует контролирующая гиперопека, “вторжение в границы”, отъем собственности.

При синдроме раздраженной кишки – гиперсоциальный перфекционизм, стремление к сохранению стабильного социального фасада, подавление спонтанности, переживание страха стыда является слабопереносимым, страх опозориться; конфликты вокруг сексуальности, автономии и агрессии.

При язвенном колите – повышенный контроль и подавление гнева, перфекционизм и результат-ориентированность, невозможность расслабиться, страх перед разрушительными импульсами.

Психогенные запоры – способ контроля и удовлетворение потребности в автономии; отмечается фиксация на обладании, конфликты отпускания.

Стратегия работы с пациентами с психосоматическими расстройствами ЖКТ

Цель психотерапии – восстановление утраченной связи между телесным ощущением, сопровождающей его эмоцией и вызывающей эмоцию ситуацией; перевод соматического языка на язык отношений.

Базовые фокусы гештальт-подхода:

-  Феноменологический подход.

-  Симптом – проекция на тело (ретрофлексия) специфического конфликта.

-  Симптом символически выражает недостаточность функции ЭГО и является метафорой событий на границе контакта.

-  “Пойми, что делает симптом, и сделай сам без его участия”.

-  Парадоксальная теория изменений – более полное осознавание того, что есть, ведет к изменениям на соматическом уровне.

В результате соматизации сильный эмоциональный раздражитель переходит в область неясных ощущений, “фигурой внимания “ становится телесная дисфункция, которая воспринимается как нечто чуждое (психосоматическое ращепление). В речи таких пациентов нередко звучат сообщения о себе во втором лице. Техника идентификации с симптомом (Дж.Стивенс,1970) позволяет присвоить пациенту соматические проявления как собственные,” осознать символическую функцию симптома как метафоры жизненной ситуации, сложившейся системы отношений и способа выражения потребностей” (Л.Третьяк, “Практическая неврозология”). Исследуются вторичные выгоды болезни (“Что делает симптом, чего не делаешь ты?), ситуации, в которых он проявился (проявляется) – системы отношений пациента.

В норме процесс взаимодействия человека со значимыми для него фигурами внешнего мира осуществляется в следующей последовательности: ощущение – эмоция (чувство) – объект чувства – отреагирование. Например «Я злюсь на того-то». Как известно, чаще всего в основе образования психосоматического симптома лежит запрет на выражение чувств и при нарушении творческого приспособления к среде происходит прерывание в первом и втором звене рассматриваемой цепочки – «ощущение – чувство»:

1. Ощущение - нечувствительность к телесным проявлениям.

2. Эмоция - отсутствие чувств (алекситимия).

3. Объект чувства - отсутствие объекта для выражения чувств (интроекты, запреты. «Нельзя злиться на …»).

4. Отреагирование - невозможность отреагировать чувство (интроекты, запреты, травмы. «Нельзя проявлять злость …»).

Поскольку переживания “зашифрованы” на соматическом уровне, важной является работа с осознаванием ощущений тела (феноменологический подход) и их вербализация. Для повышения осознавания используются техники “монолог ощущения” и “диалог частей тела”.Техники работы с проекцией телесного переживания отражены, в том числе, в работе Джеймса Кепнера “Телесный процесс”.

Следующим этапом является “сборка “эмоции на основе ощущений и вынесение их на границу контакта (что особенно сложно пациентам с алекситимией). Основные эмоции, присущие психосоматическим пациентам данной группы и вытесненные на уровень тела: агрессия, злость, вина, страх стыда. Каждая эмоция имеет направленность, свой адрес. Схема работы  может иметь следующую последовательность: Осознавание ощущений (Что это за ощущение, где оно локализовано? Например, задержка дыхания) - Осознавание сдерживаемого чувства (Какое чувство содержит данное ощущение? Например, «задерживая дыхание, я испытываю страх…») - Осознание адресата чувства (К кому направлено это чувство? Например, «это мое чувство к …», «я испытываю его когда…») - Осознавание интроекта, запрета (Как именно клиент останавливает себя? Что нарушает спонтанность, насколько осознаваем запрет? Например, «Что произойдет, если ты выразишь это?») – Отреагирование («Что хотел бы сделать, сказать?») - Осознавание себя с этим чувством («Что с тобой произошло, когда ты это произнес?», «Как тебе с этим?»)

Для восстановления связи между эмоцией-объектом-ситуацией используется техника “челнок” (“там и тогда” – “здесь и сейчас”; между симптомом, образом, символической метафорой и актуальными отношениями).

Работа с психосоматическим симптомом, основными механизмами прерывания контакта (ретрофлексия, интроекция, проекция)  всегда сочетается с работой с личностью. Учитывая, что психосоматические расстройства ЖКТ наблюдаются прежде всего у пациентов с пограничным уровнем организации личности (с диффузной идентификацией), задачей является подъем на более высокий уровень личностной организации.

При постепенном продвижении от ощущений к системе отношений происходит изменение конфигурации Self от id-функции к ego-функции – осознаванию и свободе выбора реагирования.

Таким образом, десоматизация происходит при восстановлении связи между тем, что происходит в теле и тем, что происходит в отношениях.

Литература:

Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и практическое применение. – М., 2018

Кепнер Дж. Телесный процесс. – М., 2019

Кулаков С.А. Основы психосоматики. -  СПб., 2003

Лебедева Н.М., Иванова Е.А. Путешествие в гештальт: теория и практика. – СПб.: Речь,2004

Стивенс Д. Сознавание: исследуем, экспериментируем, упражняемся. - ЭКСМО,2000

Филиппсон П. Self в отношениях.  – М.:”Добросвет”, “Издательство “КДУ”, 2014

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. – М.,1996

Третьяк Л.Л. Практическая неврозология. – М.,СПб.: Центр гуманитарных инициатив; Добросвет, 2019