Пограничная личностная организация и особенности стратегии терапии.реферат Ольги Десслер

Понятие «пограничное расстройство личности» исторически включало в себя состояния, не укладывающиеся полностью в понятия «невроз» и «психоз»,   имеющие промежуточное между этими двумя осями положение.

В настоящее время это состояние исключено из международной классификации болезней, что, однако, не исключает актуальность понимания структуры этого расстройства для специалистов, т.к. такие клиенты, не прислушиваясь к  новым  веяниям психиатрической науки, продолжают упорно появляться в практике.

Структура расстройства.

Характерными для пограничного личностного расстройства являются следующие признаки:

-заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования (эмоции, мышление, восприятие, социальное взаимодействие)

-раннее начало и стабильность проявлений расстройства

-тотальность проявлений

- расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только с течением времени, в таком случае возможно нарастание социальной дезадаптации

- Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.

-Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.

Симптоматика пограничного расстройства вариабельна и многогранна. Согласно О.Ф.Кернбергу, наблюдаемые у пограничных клиентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны, по мнению автора, следующие состояния:

1. “Свободно плавающая” тревога.
2. Полисимптоматический невроз, имеются виду тяжелые невротические симптомы, как, например,   множественные фобии, множественные причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические, параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности).
3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции. 
4. “Классическая” препсихотическая структура личности

5. Импульсивный невроз и зависимости - такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении проявляются “прорывом импульса” к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны при воспоминании о них, но Эго-синтонны и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения.

6. Нарушения характера “низшего уровня”: хаотичный и импульсивный характеры, многие инфантильные типы личности и типичная нарциссическая личность, ярко выраженные структуры антисоциальной личности.

Различают уровни пограничной личностной организации:

1. Умеренно дифференцированный или высокофункциональный: преобладают люди с нарциссическим, мазохистическим, избегающим  и зависимым личностными расстройствами.
2. Низкодифференцированная пограничность, куда относятся пограничное, шизоидное, маниакальное, параноидное и антисоциальное расстройство, тяжелая ипохондрия, истероидная психопатия, злокачественный нарциссизм.

Для определения вида, уровня расстройства, а также формирования терапевтической тактики важным является выявление ведущих механизмов психологических защит. В отличие от неврозов, пограничное расстройство чаще характеризуется преобладанием примитивных защит:

1. Расщепление: разделение окружающих объектов на однозначно негативные и позитивные, колебания между противоречивыми «Я»-концепциями.
2. Примитивная идеализация
3. Примитивные формы проекции (проективная идентификация). Так, например, клиент может обвинять терапевта в тех самых реакциях, которые сам старается вызвать в нем своим поведением.
4. Отрицание. Отрицание у пограничного пациента в типичном случае представлено отрицанием двух эмоционально независимых областей сознания, можно сказать, что в данном случае отрицание просто усиливает расщепление.
5. Всемогущество и обесценивание (как частный случай расщепления).

Для понимания сути пограничного расстройства важно понимать, что формирование пограничности было наилучшим способом адаптации ребенка к неблагоприятной среде в детстве.  В том периоде, холодная, отталкивающая родительская фигура, ценность которой была исключительной, не могла восприниматься во всем многообразии и личностной сложности. Ребенок, нуждаясь в опоре и не получая ее, становится вынужденным искажать реальность, используя расщепление, отрицание и пр., чтобы не встречаться с труднопереносимой действительностью.  

Известно, что пограничные клиенты зачастую демонстрируют поведенческие и эмоциональные паттерны, свойственный 2-3хлетнему возрасту, периоду  до достижения постоянства объекта и консолидации идентичности, что, по всей видимости, связано с нерешенными проблемами именно этого периода.

Э.Гринберг выделяла 3 типа детских проблем у клиентов с пограничностью:

1. клиент был разделен с матерью до 3х летнего возраста. Отец при этом либо отсутствовал, либо проявлял пассивность.

2. родительская фигура (фигуры) проявляла холодность, отсутствие интереса, при формальном исполнении родительских обязанностей.

3. клиент воспитывался в условиях яростной гиперопеки, с препятствованием нормальному исследовательскому импульсу.

Расставляя акценты для наилучшего понимания пограничного клиента Э.Гриенберг предложила мнемонический прием  «MISERY» (убогость, ничтожество), описывающий суть страдания таких людей.

М (Mother) = ПРОБЛЕМЫ С МАТЕРЬЮ. Вовлеченность в отношения с родетелем (матерью), потребность в одобрении и внимании с его стороны, находящие отражения в других взаимоотношениях клиента..

I (identity) = ПРОБЛЕМЫ ИДЕНТИЧНОСТИ. Клиенты демонстрируют сложности интегрировать противоположные взгляды на себя и других, вероятно из-за того, что они с детства полагались на расщепление, чтобы сохранить хорошие чувства к матери.

Вместо того, чтобы реагировать на каждую межличностную ситуацию как на единое целое, которое большую часть времени стабильно, пограничный клиент может реагировать только в рамках одного из своих частичных Я.

S (Splitting) = РАСЩЕПЛЕНИЕ. Пограничный клиент использует расщепление (раздельное хранение противоположных аффективных состояний, чтобы не допустить затопления негативным аффектом и, в конечном итоге, разрушения позитивного) и другие примитивные защиты (отрицание, проекцию, проективную идентификацию, диссоциацию), чтобы сохранить хорошие чувства по отношению к себе и значимым другим.

E (Engulfment) = СТРАХ ПОГЛОЩЕНИЯ И ЗАБРОШЕННОСТИ, доминирующие во взаимоотношениях пограничного клиента с другими людьми.

R (Rage) = ЯРОСТЬ. Пограничные клиенты полны гнева, часто в комбинациями с другими сложнопереносимыми эмоциями, дифференциация которых нарушена.  Гнев воспринимается как опасность не из-за опасения за других, а скорее из-за страха разрушить ценные внутренние объекты, в связи с этим зачастую подвергается ретрофлексии, приводить к телесному напряжению и даже самоповреждению.

Y (Yearning) = ТОСКА по совершенному Другому. Кому-то, кто даст им безусловную любовь и принятие, разрешение на отделение и последующий личностный рост.

Стратегии терапии.

Наиболее частыми поводами для обращения становятся

- проблемы одиночества, трудностями построения отношений

- переживание бессмысленности и апатии

- химические и нехимические зависимости

- семейные проблемы

- агрессия

- самоповреждения

Терапия пограничного расстройства не может укладываться с краткосрочные формы, т.к. требует построения прочного терапевтического альянса. В отдельных случаях возможна среднесрочная, чаще же эффективной оказывается  долгосрочная реконструктивная терапия.

Задачи первой встречи.

1. Нозологическая, личностная, структурная и ситуационная диагностика.
2. Формирование доверия и безопасности
3. Внимательное выслушивание проблемы – особенно, в первой трети встречи
4. Прояснение взаимных ожиданий.
5. Переформулирование проблемы в запрос.
6. Раскрытие внутренней картины проблемы и внутренней картины решения.
7. Прояснение сути процесса терапии.
8. Четкий сеттинг, обозначение тайминга, штрафов за опоздание и пропуски и т.д.
9. Возможна упреждающая проработка сопротивления.

Яркие особенности личностной структуры пограничного клиента чаще всего проявляются с первых минут сессии. Поэтому обычные для любых клиентов задачи первой встречи дополняются акцентами на четкости, определенности, ясном обозначении границ.

Задачи терапевта в техниках гештальт-терапии:

-преодоление патологического слияния через осознавание, способность с дифференцировке и распознаванию границ во внешней и внутренней среде, способность к «Я-распознаванию»

-развитие способности к отказу без труднопереносимого чувства вины, построенном на осознавании своих потребностей во взаимодействии с потребностями другого

-развитие способности к различению отдельных черт объектов и аффектов. Преодоление расщепления, проявляющегося в регистрации либо исключительно положительных, либо – отрицательных черт, автоматизированных «идеализации и отвержения»

-различение смешенных чувств как источника понимания ситуации

-ясные понятные границы: любое неясное со стороны терапевта будет атаковано, при этом будет осуществляться подкрепление пограничности; последовательность и четкость терапевта

-разделение эмоциональной и интеллектуальной оценки

-предотвращение эксплуатации и использования со стороны клиента, а также прямые или косвенные предложения клиентом в эксплуатацию себя

-преодоление расщепления: диалог полярностей, проговаривание контрастных чувственных состояний самого терапевта для  повышения способности переносить двойственность, терапевтическое валидизированное расщепление эго для интеграции разнонаправленности (пойми, что с тобой делает симптом и сделай  это без его участия)

-преодоление импульсивности – разные способы замедления, заземления, выделение главного, замечание процесса здесь и сейчас. Работа с осознанной ретрофлексией.

-замечание другого с его отличием

-обучение проявлению агрессии в социально приемлемой форме, дифференцировке аффекта в отношениях

-замена импульса к действию вербализацией

-валидация собственных опор – преодоление переживания собственной ничтожности (терапевт, присваивающий свою неидеальность, показывает возможность принятия себя в своей многогранности) – охота на внутреннего «преследователя» и его разрушение, выработка внутреннего «адвоката»: развитие наблюдающего эго и способности к рефлексии

-превращение ригидной расщепленной внутренней морали в интегрированную мораль – работа с плохо переносимыми чувствами стыда и вины и лежащими в основе их ригидными интроектами. Техники ассимиляции интроектов и осознавания внутреннего критика.

-ассимиляция проекций через проективную идентификацию: работа над переносом и контрпереносом, связь с объектами прошлого

-развитие способности к доверию, основанной на проверке, преодолении идеализации

-развитие способности переносить противоречия, принятие двойственности, осознание расщепляющих посланий, осознание различий между людьми

-работа над созданием чувства МЫ и укрепление валидации зрелой взаимозависимости: «так ли мы действуем?», «что происходит важного?», привнесение чувств терапевта

-работа с суицидные тенденциями: анализ смысла аутоагрессивных тенденций, предложение других способов реакции на непереносимый аффект

-развитие способности к зрелой любви, построенной на зрелой идеализации: с замечанием негативных черт другого, принятием своего выбора неидеального партнера.

Работа с пограничными клиентами сложна и требует от терапевта в первую очередь высокого уровня организованности, сопряжена с постоянными повторяющимися атаками на границы терапевта, яркими эмоциональными выплесками за счет нарушенного импульс-контроля, выраженности гнева. При этом важно помнить, что пограничный клиент делает с терапевтом то, что с самим клиентом делали его близкие, что в основе – потребность в близости и поддержке, одновременно с невозможностью ее принять.