Лечение нарциссических расстройств (конспект 2 части лекции доктора Кернберга от 7.11.2016)
Лечение нарциссических расстройств
В качестве выбора метода могут быть предложены психоаналитическая терапия,терапия,фокусированная на переносе и суппортивная терапия.
Суппортивная терапия, как правило не использует анализ переноса и техническую нейтральность,мало использует интерпретации, анализ контрпереноса используется,но лишь в незначительной степени. Психоанализ и психоаналитическая терапия взаимозаменяемы для лечения средних и тяжелых форм нарциссического расстройства.
Используются свободные ассоциации,развитие переноса и принцип свободно плавающего внимания.У таких пациентов возникают трудности с формированием необходимой зависимости,они даже свободные ассоциации используют по иному.Ненарциссические стремятся донести их аналитику,чтобы он переработал и интерпретировал,и это нормальная динамика.Нарцисический пациент говорит так,чтобы ПОВЛИЯТЬ на выводы аналитика.Пациент также может забыть вообще о присутствии аналитика.Он также оценивает сессию как хорошую или плохую, принимая на себя роль супервизора собственной терапии.Он внимательно следит за речью аналитика,чтобы использовать полученные знания для манипуляции другими людьми.Он воспринимает лечение как овладение предметом,состоящим из общих мест.
Характеристика нарциссического переноса
Пациент проявляет ригидную и стереотипную манеру речи,не пытаясь исследовать новые смыслы которые могут в ней появится.Пациент пускается в догадки,чтобы понять какая именно теория стоит за словами аналитика.Удивительно и то,что пациент относится с полным безразличием к терапевту.Ему интересно только угадать истоки теоретических знаний терапевта.Пациент воспринимает терапевта как автомат, в который можно засунуть деньги,чтобы он заговорил.И может сказать: “ все что я хотел сказать,я сказал,теперь ваша очередь”. Они используют в речи все что приходит им на ум, не пытаясь донести свои мысли и чувства, ожидая что терапевт сам разберется в этой каше.Пациент также постоянно будет оценивать все,что сказал терапевт, постоянно держа его под контролем.Имплицитно пациент пытается заставить терапевта говорить умные и остроумные вещи.Впрочем если терапевт говорит слишком умно,это также не нравится пациенту и он злиться на это,но а если терапевт скажет глупость,пациент его немедленно обесценит.Поэтому терапевт в сессии должен быть не хуже и не лучше пациента согласно его ожиданиям.В контрпереносе у терапевта возникает постоянное ощущение что за ним постоянно наблюдают и его контролируют,что связано с использованием всемогущего контроля.Это напоминает общение студента и не слишком умного преподавателя,у которого студент все же хочет чему то научится. Любой критический анализ поведения или даже вопрос воспринимается как унижение, пациенту кажется что его стыдят и корят,и это вызывает его ярость.
Пациент стремится восстановить свое превосходство и вернуть терапевта в нижестоящую позицию,за чем скрывается зависть к терапевту, его знаниям и адаптационным способностям.Как мы уже говорили,эта динамика лежит в основе негативной терапевтической реакции,особенно в случае успеха терапии. Пациент воспринимает терапевта как обучающую машину, принуждая терапевта воспроизводить одни и те же интерпретации, возмущаясь затем,что он уже все это уже все не раз слышал, не желая принимать их на уровне переживаний, требуя все более новую интерпретацию. Если удается затронуть что-то по настоящему важное, то на следующей сессии пациент либо забывает содержание сессии, либо вообще отмечает ухудшение.
Восприятие прошлого
Прошлое нарциссическими клиентами воспринимается стереотипно си служит компенсаторным личностным мифом ддля объяснения проблем в настоящем.
Например,пациент твердо убежден что его мать “ холодная сука”, несмотря на то,что во время сессии упоминал и о наличии ее теплых аспектов и отзывчивом поведении и проявлениях заботы.Этот личный стереотипный миф о прошлом используется для рационализации и оправдания того,что происходит сейчас, никакого психодинамического смысла в этом нет.
Общие черты нарциссического переноса в соединении проекции на терапевта грандиозного и обесцененного Я на терапевта( терапевт то великий и гениальный,то нуждающийся и жалкий неудачник). Нарциссический перенос стабилен и устойчив,длиться несколько месяцев и лет, пациент выходя после сессий забывает их содержание от раза к разу, не находя в них никакой пользы.Задача терапевта в том,чтобы систематически интерпретировать эту ситуацию,отражая пациенту его монологи с самим с собой и нежелания погрузиться в переживания.Мы также должны указывать пациенту,что он воспринимает любой комментарий как попытку унижения или нападения, а также то,что обнаружение дефектов терапевта может вести к полному обесцениванию всего процесса терапии.
Также стоит указывать ему на бесперспективность спекуляций на тему прошлого,особенно интеллектуальных интерпретаций,которые представляют собой скрытую конкуренцию с аналитиком, и являются частным способом отрицания реальности. Важно интерпретировать защиту пациента против зависти,которая проявляется в конкуренции с терапевтом, в том,кто лучше понимает переживания пациента. Важно указать что пациент воспринимает терапевта как машину интерпретаций, защищаясь от информации о личности терапевта,чтобы не столкнуться с тяжелой завистью.
Пациенты очень рано и прямо показывают нам зависть и неприязнь в отношении других, описывая их поведение, например раздавая оценки членам своей социальной группы, сотрудникам, участникам совещаний.
Например у меня есть пациент,который беспокоиться о том.кто больше получает удовольствие от секса,он или его девушка.Если она больше стонет и демонструирует удовольствие,это вводит его в ярость.Она должна восхищаться тем,какое удовольствие он ей доставил.Его основная мастурбаторная фантазия состоит в том,что он видит себя на пляже голым с большим эрегированным членом,а девушки сражаются за возможность его сосать. Таким образом,происходит при нарциссизме расщепление патологического грандиозного Я на разные аспекты с проекцией их вовне.
Приведу пример одного пациента, врача общей практики ,ярко показавшего свое отыгрывание в переносе,когда я рассматривался как кандидат в директора одного психиатрического госпиталя в Топике.Пациент оценил меня как высокомерную и презрительную фигуру, и стал распространять в медицинском сообществе сплетни и слухи о моем поведении.После распространения этих слухов в течение недель, он сам услышал свою сплетню обо мне,испугался и сам мне рассказал об этом.Я впал было в контрпереносную ярость и собирался было прекратить терапию с ним,но более старший коллега убедил меня все же переговорить с ним и исследовать это поведение.Выяснилось, что пациент боялся того, что его выкинут после этого,ожидая наказывающего поведения. Его мать имела склонность распространять слухи о тех,кому она завидовала,так как сама была из маленького и бедного городка, и вышла замуж за представителя элиты большого города и таким образом наносила ущерб окружению из родственников и близких друзей своего мужа.
Пациент идентфицировался со “сплетничающим” элементом своей матери,воспринимая ее как сильную и деструктивную,воспринимая ее как защитницу,а себя как покорного и зависимого.В данном случае имел место переход от патологического грандиозного Я к пограничной динамике, и произошла смена ролей, он проигрывал во мне этого зависимого и беспомощного мальчика и одновременно проецировал опасную и преследующую мать.
Пациент почувствовал благодарность,что я смог вынести эту агрессию и не отреагировал наказанием, он понял, что испытывал сильную зависть и хотел бы ,чтобы я провалился во время выборов.Таким образом,аналитику важно уметь выдерживать чувства ярости,и вины в контрпереносе, не отвечая на них, и будучи готовым вернуть их в форме интерпретации. В преддверии прорыва возникает риск тяжелой депрессии и риск отыгрывания со стороны пациента.
На продвинутых стадиях лечения может происходить растормаживание любовных влечений.Один мой высокопоставленный пациент во время лечения женился на селькой красавице.Он заскучал, а она стала успешным бизнесменом.На бессознательном уровне он ей завидовал.На сознательном уровне он предложил ей для разнообразия занятия сексом с 5 мужчинами,за которым он с большим удовольствием наблюдал,но при этом он и переживал и сильное отвращение к ней как к куску грязного, обесцененного мяса. В процессе терапии он осознал,что испытывает ненависть к матери, и вспомнил фантазии гомосексуального характер,а в которых он щедро делился своим членом с другими мальчиками во время орального секса, как щедрая мать,а также фантазировал о переодевании в женскую одежду как способ идентификации с властными аспектами матери.Он признал бисексуальный характер идентификаций и стоящую за тим зависть к возможностям матери и женщин вообще.
Фрейд считал,что зависть к пенису характерна для женщин,но Мелани Кляйн обнаружила, что и мужчинам свойственно завидовать матерям.Особенно важно это для нарциссических личностей.Преодолевая эту зависть через осознание, терапия может позволить им развить подлинную способность любить и иметь стабильные отношения. Критерием улучшения при нарциссизме является нормализация любовной жизни,сочетание эмоциональной и сексуальной любви,разрешилась проблема скуки и сексуального отчуждения, появился интерес к взаимности интересов и сексуальным удовольствиям. Достичь этих изменений сложнее чем в работе и социальных отношениях. Я вам рекомендую посмотреть фильм о нарциссических отношениях с женщинами,где такая трансформация четко показана,это наверняка многим знакомый “8 ½” Федерико Феллини.
Вопросы после лекции:
Вопрос: “ Как бы личность"(As if Personality) ,описанная Хелен Дойч,это пограничная или нарциссическая?”
Ответ: "Как бы личность" подразумевает имитацию поведения людей,которое было бы согласно представлениям этих людей уместно текущему контексту.Человек ведет себя в соотвтествии с фантазийныи ожиданиями других людейХто соответствует гистрионной личности пограничной организации.
Вопрос: Каковы условия прекращения Вашей терапии при противозаконном поведении пациента?
Ответ:Это происходит в случае нарушения пациентом контракта.Например при суицидальном поведении, если пациент совершил попытку между сессиями, и не предприняв действий по своей госпитализации.Однако мы иногда даем пациенту второй шанс,но это уже другой по технике вид терапии, с акцентом на контроле и проработке суицидальных импульсов.При антисоциальном поведении берем строгое обязательство прекращать его,например ВИЧ положительный пациент с педофилическими наклонностями должен прекратить это делать.И наконец в США, в ряде случаев мы должны сообщать о противозаконном поведении пациента, поэтому я в таких случаях всегда советуюсь со своим адвокатом.
Вопрос:Как Вы относитесь ко взглядам Мелани Кляйн на события первого года жизни младенцев?
Ответ: Она утверждала,что все патологии формируются на первом году,и на мой взгляд это преувеличение.Но также мы имеем знания о способности младенцев к раннему различению опыта,и данные о влиянии небезопасной привязанности на патологию.Так что ее интуитивные догадки были во многом правильными.
Вопрос:Что значит термин “ранние предшественники СуперЭго”,упоминаемый Вами в книгах?
Ответ:Я опирался на описание теории объектных отношений Эдит Якобсон, в котором даны детальные описания мира внутренних объектов в одноименной книге.Она первая связала интернализованные объектные отношения и трехчастную модель психики.Одновременно Фейрберн в Шотландии представил свою теорию,и только позже это удалось связать воедино.Первый слой,согласно Якобсон,содержит самые ранние запреты, относящиеся к поведению. Ребенок находящейся в анальной стадии очень любит процесс дефекации,мазать и пробовать какашки на вкус, а мать ему все время прерывает удовольствие от этого процесса,говоря о том,что дерьмо это самое отвратительное явление в жизни.Это первичное торможение и становится базовой основой нашей морали.
Следующий слой моральной регуляции состоит в положительных предписаниях,как себя вести,чтобы тебя любили( быть чистым, мыться, не перебивать маму и папу) формируется Эго идеал, и далее запрет и требования,связанные с условиями любви интегрируются в непротиворечивую структуру самоконтроля,без преувеличения не идеализированного, не преследующего аспектов переживания и чрезмерной строгости.Третий слой состоит в более зрелых и продвинутых запретах позднего эдипального периода.Это довольно сложные предписания социальной морали относительно сексуальности и поведения в целом.Первый слой представляют преимущественно негативные объектные репрезентации,второй из идеализированных репрезентаций Я и объектов,третий включает более сложные и соотнесенные с контекстом социальные требования,затем эта система в латентный период интегрируется воедино и распространяется на все поведение.Поэтому в норме к подростковому возрасту система моральной регуляции устойчивая, гибкая и хорошо интегрированная .В подростковом возрасте стуктура СуперЭго перестраивается. Две задачи стоят перед подростком: реконструировать идентичность, чтобы включить аспекты зрелой сексуальности, с другой стороны включить их в моральную регуляцию.Если сильно вытеснять детскую сексуальность это ведет,как минимум к развитию неврозов.Важно с одной стороны, не преследовать ребенка за мастурбацию,но побуждать его к интимности сексуального поведения и не скрывать собственную нежность в отношениях.