Конспект третьего дня семинара доктора Отто Ф. Кернберга "Неразделимая природа любви и агрессии"

Уровни сексуальной патологии

 Изначально кирпичики взаимодействия с матерью находятся в разделённой форме - абсолютно хорошие и абсолютно плохие. В норме достигается интеграция этих образов самого себя и репрезентаций других. Невротический уровень характеризуется высоким уровнем интеграции, однако некоторой ригидностью, как допустим, при истерической, обсессивной и депрессивно-мазохистической структуре характера. Интегрированы любовь и ненависть, так как доминировала любовь, ненависть к матери не была избыточной. Преобладающей проблематикой невротического уровня является эдипальные конфликты. Если на первых годах жизни доминировал преследующий сегмент опыта, сохраняется расщепление и диффузия идентичности, и это характерно для пограничного уровня. Здесь развиваются серьёзные личностные расстройства: гистрионное, нарциссическое, параноидное, шизоидные и шизотипические расстройства, ипохондрия. Для них характерно сочетание эдипальных и доэдипальных конфликтов. В случае нарциссической личностной структуры развивается грандиозная Самость(SELF), которое конструируется из идеализированных аспектов Я и значимых других. Оно даёт ощущение безопасности, но человек лишен интернализованных репрезентаций значимых других, которые обесценены, что формирует чувство одиночество и жажду подтверждения своей грандиозности в форме восхищения и одобрения. Возникает хроническое чувство пустоты, неспособность любить, которую они замещают сексуальными отношениями. В тяжёлых случаях развивается асоциальная личность с опасным поведением, либо полное торможение сексуальности. Тяжёлые агрессивные фантазии повреждения проникают во все сферы сексуальной жизни и иногда полностью блокируют ее. Чтобы провести диагностику важно оценить, как сексуальность, так и любовную жизнь.

Диагностика уровня проблематики

Основные точки диагностики:

1. Природа сексуального поведения;

2.Качество объектных отношений;

3.Степень интеграции СуперЭго;

4.Степень интеграции инфантильной сексуальности;

В качестве оценки объектных отношений мы оцениваем восприятие себя, и других- оно интегрировано или хаотично? Для оценки интеграции СуперЭго мы узнаем присутствует ли нормальная совесть, мораль, либо преобладают ригидные запреты, хроническое чувство вины и периодически нарушаемые социальные нормы. А также то, интегрированы ли элементы инфантильной сексуальности в текущую половую жизнь или они стали ригидными и проявляются в отщепленной форме перверсий. Важна и контрпереносная диагностика: основное правило состоит в том, что если сексуальные импульсы вытесняются, то они отсутствуют в контрпереносе, если они подавляются, и пациент не хочет говорить о них, то они ярко представлены в контрпереносе.

Если пациент проецирует сексуальные чувства на психотерапевта при помощи проективной идентификации, то он это легко почувствует. Существует два типа реакции на это: первый, если это прямое выражение любовных и сексуальных чувств, то психотерапевт сам испытает сильные сексуальные чувства. Важно уметь их выдерживать, не подавляя и не действуя из них. Иногда же за подобным поведением выражения сексуальных чувств пациента скрывается агрессия. Пациент активно пытается соблазнить психотерапевта, чтобы таким образом подчинить его, что свойственно людям со злокачественным нарциссизмом. Терапевт реагирует на это скорее страхом и тревогой. Так одна пациентка требовала от терапевта поцеловать её, а когда он отказался, полезла сама и порвала рубашку. Другой пациент, гомосексуал, показал терапевту гетеросексуалу эрегированный член, ввергнув его в ступор. Защищаясь от сексуальных импульсов, пациенты также проявляют их в регрессивной форме детской требовательности к любви и вниманию со стороны терапевта. Это маскирует истинные позитивные сексуальные чувства. Если мы видим полное устранение всякой чувственности, это указывает на преобладание в раннем опыте агрессивного опыта. Это не зависит от возраста пациента. Кажется, что секс здесь отсутствует. Если психотерапевт сам не поставит этот вопрос, то пациент так и останется замороженным. Если же вопрос поставить, то пробудиться инфантильная форма сексуальности в виде примитивных садомазохистических фантазий, которые важно научится переносить. Характеристики сексуальной патологии на разных уровнях организации:

Проблематика невротического уровня организации личности

На невротическом уровне организации мы видим зрелую сексуальность, способность к теплоте и глубине отношений. Проблемы касаются сексуального торможения, они изолированы от других проблем в жизни, где пациенты, как правило успешны. В качестве примера приведу мужчин с импотенцией в супружеских отношениях, при наличии её в отношениях вне брака. Другим частым симптомом является преждевременная эякуляция в течении 2-3 минут после начала акта, либо задержка эякуляции в течении 15 и более минут. Такое выборочно торможение может выражаться в отсутствии оргазма при вагинальном сношении, тогда как при оральном сексе оргазм возникает достаточно легко. Полная неспособность к эрекции может быть связана с органическими причинами (дефицит тестостерона, сахарный диабет, приём антигипертензивных). Но такие случаи составляют, как правило,10% от всего числа. Комбинация психотерапии и секс-терапии даёт успешные результаты.

У женщин сексуальное торможение проявляется на невротическом уровне в форме вагинизма и диспареунийи, спад возбуждения в ходе акта, либо оргазм хорошо достижим при мастурбации и отсутствует во время полового акта. Полное отсутствие сексуального возбуждения характерно лишь для глубоких уровней. Женщинам в норме требуется " учебный период" для формирования оргазма, и это не является сексуальным торможением. Также часто женщины на невротическом уровне испытывают проблемы с оргазмом в отношении тех, с кем существует привязанность и нежность. Здесь мы часто наблюдаем мазохистические тенденции, в норме. У мужчин мазохистические опыты чаще встречается как перверсия. У женщин часто встречается мазохистический промискуитет, когда они переходят из одних неудачных отношений в другие, что косвенно отражает вину за сексуальные отношения, имеющую эдипальное природу.

 Мазохистическое поведение у женщин проявляется и в форме крайне неприятного и неудачного первого сексуального опыта, как будто нужна расплата страданием за секс. Либо в форме мастурбаторных фантазий со сценами унижения или изнасилования. Либо влюбленностью в недоступных людей, идеализированных и недостижимых, с которыми отношения потенциально невозможны. Либо отвержением хороших людей и выбором невыносимых. Это очень распространенные проблемы, отражающие чувство вины за эдипальную "измену" родительской паре, или более хороший, чем у родителей,  секс.

 Важно отличать мазохистический и нарциссический промискуитет. При первом любовь всегда связана с принесением себя в жертву, для нарциссизма характерна быстрая влюбленность и быстрое разочарование, после завоевания, неспособность к любви и долгим отношениям. Прогноз терапии лучше при мазохизме. Иногда мазохистические сценарии бессознательно разыгрываются парой. Например, в случае хронических финансовых сложностей в семье. Вы наверняка встречали пары идеально подходящих друг другу людей, тратящих все свое время на мелкие и глупые ссоры, вместо того, чтобы насладиться друг другом. В терапии такие наклонности пациентов проявляются и в отношениях с терапевтом, которого загоняют в роль постоянного ресторатора и ограничителя. Важно отличать переносную любовь, когда пациенты с невротической структурой могут выражать свою любовь и идеализацию с терапевтом. Это неизбежно заканчивается разочарованием и переносом любви вне терапии. Чаще это когда пациентка женщина, а терапевт мужчина, так как социальная шкала власти благосклонна к мужчинам. При идеализации мужчиной женщины терапевта, он чувствует себя как маленький мальчик и активность смещается на других лиц. У нарциссических пациентов вначале все наоборот, они не развивают эдипальных чувств, воспринимая их как зависимость и унижение. Их появление возможно в конце терапии.

 Любовь в переносе может быть проработана и разрешена. У мазохистических пациентов возникает трудность завершения терапии, так как переносная любовь безответна, что соответствует их бессознательной потребности. От неразделенности любовь мазохиста только разгорается ещё больше. В норме при отсутствии ответа она угасает. Как пример терапевт указывает клиентке на связь с невозможным и непривлекательным мужчиной. Пациентка прекращает эту связь, и влюбляется в терапевта. Он естественно, не отвечает взаимностью. Пациентка чувствует себя преданной, возвращается к мужу, и во всем обвиняет во всего терапевта. Иногда пациенты говорят о разрушительных отношениях специально незаметно, чтобы затем обвинить в нечуткости.

Особенностью проблем невротического уровня является бессознательная вина за сексуальные отношения, связанные с эдипальной ситуацией. Она влечет за собой плату за сексуальные отношения и лишение отношений сексуального компонента. Мы помогаем разрешить эту вину и принять свою сексуальность.

Проблемы пограничного уровня личностной организации

 Для пограничного уровня организации личности характерна высокая степень сексуальной свободы при сопутствующих проблемах диффузии идентичности. Мы чаще наблюдаем сексуальный промискуитет с незрелыми и хаотичными, расщеплёнными отношениями. Чувства могут быть направлены на нескольких людей, но также в них может чередоваться любовь и ненависть. Сексуальные чувства здесь используются также для достижения зависимости и бунта против нее, реализации потребностей во власти и доминировании. Сексуальный промискуитет здесь направлен на поддержание зависимости, и может происходить смена ролей, так как отсутствует интеграция образов себя(репрезентаций) и объекта.

Например, пациент стремиться к сексуальному опыту, а на самом деле хочет привязанности и зависимости. Например, пациентка с такой динамикой, провоцирует сексуальную близость, но потом начинает нападать на молодого человека, и затем отказывает ему, идентифицируется с фрустрирующией матерью и проецирует в молодого человека свою зависимую и нуждающуюся часть. Быстрая смена ролей присуща пограничной личностной организации. При этом пациентка проецирует непереносимое чувство вины на молодого человека, обвиняя его в том, что он портит отношения, например, вспомнив, как он что-либо не купил ей в магазине,в постели во время занятия сексом. Здесь наблюдается смена идентификации преследующего и преследуемого аспектов Я. Наблюдается сочетания эдипальных и доэдипальных конфликтов, и сексуальная свобода сочетается с хаосом отношений, чередование глубокой любви и столь же интенсивной ненависти.

Вот клинический  пример, иллюстрирующий эту динамику чередования эдипальных и доэдипальных конфликтов: женщина, немного после 30 лет, вовлечённая в отношения с любящим её мужчиной, которого она тоже любит и хочет выйти замуж. Она ранее прервала отношения из-за бурных эмоциональных всплесков. Этот мужчина её любит и терпит. Но и здесь она устраивает бурные сцены ревности при любом взгляде на других женщин, орёт так, что прохожие оборачиваются, не контролирует себя вообще. Эти припадки ярости так пугают мужчину, что он уже сомневается. У неё холодная садистическая мать, подавляющая и обесценивающая покорного ей мужа, утверждающая что мужикам нельзя верить и все они ленивые козлы. Пациентка вовлекла в свой успешный бизнес и мужа и мать, но мать контролирует процесс и пытается также обесценить роль супруга женщины в бизнесе. Снаружи ситуация ясна: так мать настраивает дочь против жениха, пытаясь подорвать отношения дочери и обесценить жениха в ее глазах. У пациентки чередуются хорошая любовь и секс с ним, и периодически ситуация преследования и скандала. В результате они то сходятся, то расходятся, откладывая свадьбу и делая отношения нестабильными. В терапии пациентка жалуется на припадки ярости, хочет избавиться от них, сомневается в психоанализ, просит таблеток, выбирает когнитивно-поведенческого терапевта, чтобы научиться контролировать ярость, обесценивает когнитивно поведенческого терапевта, просит назначить ей анксиолитики и антидепрессанты, не верит в психотерапию, полностью забывая и игнорируя то, что обсуждается на сессиях. Терапевт постепенно распознает фальшивость жалоб, так как в глубине души пациентка чувствует свое право на ярость, так как там, в глубине, она полностью отождествилась со взглядами матери на мужчин, веря ей больше, чем терапевту. В раннем детстве пациентка была не послушна, мать с яростью контролировала её, но подчинившись ей, она с ней идентифицировалась. В своих отношениях она воспроизводила собственную покорность матери и одновременно воспроизводила отношения садистической матери с покорным и раздавленным, обесцененным отцом. В отношении к терапевту она воспринимала его таким же слабаком, манипулируя им и игнорируя все его замечания относительно роли матери. И только после интерпретации этой динамики она отнеслась серьёзно и озаботилась вмешательством матери. Она осознала, что расщепление между любовью и ненавистью проявляется в её отношениях, и в результате отношения стали лучше, а сексуальное влечение ослабло. Как только в терапии достигли интеграции Я, появилась сильная бессознательная вина за более успешные, чем у родителей сексуальные отношения. Отца она любила, но обесценила, когда идентифицировалась с матерью. В результате терапии она отодвинула свою мать от бизнеса, преодолела это расщепление, вышла замуж и смогла иметь успешный секс и стабильные удовлетворяющие отношения с супругом. Психотерапия продолжалась 3,5 года с сеттингом 2 раза в неделю.

Проблематика нарциссической личностной структуры

У нарциссических пациентов прогноз хуже и лечение труднее. У пограничных мы видим хаос на поверхности, в то время как способность строить отношения сохранена. У нарциссов нет сексуального торможения, но нет способности любить и строить отношения. Они во всем хотят быть первыми и лучшими, но не способны быть в по-настоящему глубоких отношениях, используя других для достижения целей и сексуальной эксплуатации. Они пребывают в некотором вакууме, и при этом переполнены бессознательной завистью. Наличествует тяжёлая фрустрация любви и зависимости в первые три года, что порождает формы патологической зависти. Копменсацией зависти становится какой-либо талант, особенно когда родители используют детей для собственной гордости и демонстрации успеха. Зависть чувство в целом обычное, но у нарциссов зависть интенсивная и присутствует в сознательной и бессознательной форме. Они постоянно смотрят за тем, что есть у других, и обнаруживая, что этого нет у них, они постоянно бессознательно стремятся это разрушить, либо испортить. У пограничных ненависть связана с желанием уничтожить врага как в примере выше. Зависть хуже, так как она направлена на хорошее, то что ты на самом деле ценишь и хочешь получить. Зависть проявляется в неспособности к учёбе. Вот ученик, которому все удаётся, и многое знает и так, испытывает ярость и нежелание учиться по учебнику. Когда его повезли на курорт, он не умея кататься на лыжах, не желая показать это просто отказался от поездки и обесценил её. Другой пациент завидовал женщинам во время секса, и, если она получала большее удовольствие он приходил в ярость, а если меньшее чувствовал тревогу, и неуверенность.

Нарциссические личности не способны зависеть от терапевта, так как это ставит в положение ниже и хуже, чего они не могут вынести. В любовных отношениях они испытывают ненависть к тому, чем восхищаются. Так они восхищаются привлекательными женщинами, но стремятся их обесценить после этого, отреагируя ненависть, порожденную завистью. Иногда они вообще мечтают о принадлежности к обоим полам. Другой пациент очень часто беседу с женщинами интересовался грудь, и даже сидя в кофейне с одной женщиной, испытывал ярость, если не завладел женщиной с большЕй грудью, проходящей мимо. У него была гиперчувствительность сосков и фантазии об отрезанной и окровавленной груди. Они быстро влюбляются, легко заводят отношения, но как только связь устанавливается, они теряют интерес, и все равно остаются одни. Они могут вступать в брак, но это пустые браки, где присутствует нарциссический партнер, проявляющий промискуитет или даже оба члена пары имеют такие черты. Для таких нарциссических пар характерно отсутствие ревности, так как они находятся ещё на доэдипальной стадии. В терапии присутствует сильное сопротивление зависимости от терапевта, так как они хотят сохранять превосходство, чтобы избежать смены ролей и приниженного положения. Часто сравнивают терапевта с другими, то выше и лучше. Пациент завидует способности терапевта к более глубокому эмоциональному опыту. Требуется долгое время, чтобы пациент осознал свою склонность портить то, в чем он нуждается. Нужно время, чтобы осознать стремление к обесцениванию полезного, за этим следует развитие нормального чувства вины и способности ценить то,в чем пациент нуждается. Один мой пациент в течение двух лет терапии, в конце концов осознал, что он обесценивал и пропускал мимо ушей, все что ему говорил, не будучи способным воспользоваться, и тогда почувствовал вину, но на это ушло много месяцев. За этим последовала депрессия, а потом благодарность за то, что я с ним работаю несмотря на это. Изменилось также его отношение к жене, после оргазма, ранее он обычно терял интерес к жене, засыпая, а она все ещё хотела внимания. Он понял, что с женой он делает то же самое, что и со мной. Его тронула теплота жены, и он впервые испытал глубокую благодарность. Такие периоды сопровождаются тяжёлой депрессией и чувством вины, но затем следует улучшение общего функционирования и любовных отношений. Это характерно для успешной терапии.

Наиболее тяжёлыми являются патология СуперЭго, и тяжёлый нарциссизм с антисоциальными чертами. Тогда секс используется как способ доминирования, овладения и контроля. Важно отличать это поведение от поведения антисоциальной личности, при котором прогноз терапии нулевой. Антисоциальная личность характеризуется полной неспособностью испытывать вину, и строить отношения без эксплуатации. У антисоциальных нарциссов способность испытывать вину ещё сохраняется, и есть случаи не эксплуатирующих отношений за пределами сексуальных. Есть ещё более нарушенных пациенты с полностью подавленной сексуальностью, у них выявляются тяжелые шизотипические расстройства, требующие длительной терапии для осознания глубоко вытесненных агрессивных тенденций. По мере их осознания могут появиться простейшие сексуальные фантазии, чаще садомазохистических по содержанию. И затем достаточно длительно происходит развитие эмоциональных отношений с другим человеком. В завершении скажу, что большинство трудностей можно прояснить заметив, что,какая именно область влечения тормозиться.Если есть диффузия идентичности, то лечение будет долгим. В случае нарциссической патологии также необходима для длительной реконструкции способности любить. Если присоединяются асоциальные черты, прогноз сомнительный.

Вопрос о пересечении биологической и психологической компоненты влечения: тестостерон очень важен для системы нападения-бегства, система возбуждения и агрессии объединяется с нежными драйвами окситоцина, стимулируемого материнскими прикосновениями. Фрустрация потребности в материнской ласке в краткий период лишения матери в течении дня, провоцирует агрессивные желания проникновения в Другого, и желание слияния приводит к агрессивному желанию пенетрации. Агрессивные драйвы проникновения порождают чувство вины за агрессивное повреждение жертвы влечения. Агрессивный компонент влечения усиливается в случае сексуальной травматизации. Тогда усиливается боль, страх вина и одновременно возбуждение. Порноактеры часто получаются из травмированных людей. Желание испытывать боль или причинять её партнеру это часть нормальной сексуальной реакции. Проблемой избыточная агрессия становится в случае садомазохистических перверсий. Роберт Столлер посвятил этому большое внимание, сочетая в своих работах аналитические представления и представления культурной антропологии. Также для изучения данной темы рекомендую книгу Батайя " Эротизм".