реферат участницы программы Ирины Степановой

Гештальт-подход в терапии психосоматических расстройств. Кожные расстройства.

На праздники мы обычно желаем друг другу здоровья, здоровье по умолчанию становится очень важным подарком, «будет здоровье – остальное приложится» или «будет здоровье – остальное купим». Что же такое здоровье с точки зрения гештальт подхода? Как говорил Фриц Перлз, родоначальник гештальт подхода, «состояние здоровья характеризуется стабильностью процесса внутреннего гомеостаза (поддержания жизненного биохимического равновесия) и внешним приспособлением к постоянно изменяющимся условиям окружающей среды». (7) То есть человек отчетливо может понимать, что он в данный момент хочет, определять свои потребности и выбирать способ их удовлетворения, а затем удовлетворять их. В этом случае можно говорить об организмической саморегуляции: человек способен наилучшим образом позаботиться о себе в имеющихся условиях.

Почему совмещаются понятия болезни и психологии? Последние десятилетия много внимания стало уделяться роли эмоциональных факторов в возникновении заболеваний.  Психосоматический подход к рассмотрению болезней говорит о связи тела и психики. Выделены отдельного рода заболевания – психосоматические; это расстройства, обусловленные психологической причиной, но имеющие соматическое проявление. Первоначально психосоматическими заболеваниями считались – бронхиальная астма, гипертония, стенокардия, язвенная болезнь 12-перстной кишки, язвенный колит, нейродермит, полиартрит. В настоящее время их уже значительно больше.

С точки зрения гештальт-подхода, симптом, возникающий при болезни – это способ контакта. Когда-то этот симптом служил творческой адаптацией человека в какой-либо ситуации в прошлом, но позже стал привычным способом реагирования.

В литературе в гештальт-подходе отражены следующие представления о психосоматическом симптоме:

• это остановленная эмоция: не проявленная когда-то эмоция «переходит» на телесный уровень;
• это следствие длительного эмоционального напряжения низкой интенсивности; можно говорить о трансформации ситуации из острой в хроническую при помощи симптома;
• любой симптом когда-то был творческим приспособлением, превратившись в то, что впоследствии ограничивает человека, не дает ему творчески по-новому приспосабливаться к изменяющейся среде;
• часто симптом описывают, как ретрофлексию и/или проекцию отчужденных переживаний на определенную часть тела.

У гештальт терапевта нет задачи вылечить симптом, ведь он зачем-то клиенту нужен (так называемая условная желательность симптома). Тогда, задачей терапевта может стать совместное с клиентом исследование условных выгод от симптома и «цены», которую платит клиент. «Пойми, что с тобой делает симптом и сделай сам, но без его участия» - несколько измененная формулировка фразы З.Фрейда иллюстрирует то, к чему могут привести совместные усилия терапевта и клиента. При этом терапевт не «тащит» клиента к излечению. «Изменение не происходит через намеренную попытку изменить себя самого или кого-либо, но происходит тогда, когда человек старается быть тем, кто он есть на самом деле – быть полностью вовлеченным в настоящее» (11) - как говорит А.Бейсер в своей статье про парадоксальную теорию изменений.

В литературе можно найти различные доводы о связи определенного типа личности и соответствующих ему болезней, или же предрасположенности к ним. Еще в то время, когда медицина основывалась исключительно на клиническом опыте, врачами отмечалась распространенность определенных болезней у лиц с определенным физическим или психическим складом. (1)

Рассмотрим, какие люди имеют склонность к кожным заболеваниям.

«Граница между мной и миром называется граница-контакт». Конкретным примером и одновременно метафорой границы-контакт является кожа: с одной стороны, она меня защищает и отделяет от окружающего мира, с другой стороны, через нервные окончания и поры моей кожи мой организм осуществляет обмен с окружающим миром. (7)

Кожа является важным органом для выражения эмоций. Это отражается в нашем языке: «покраснеть от стыда», «зудит от нетерпения», «волосы дыбом встали от страха».

Изменения в коже, такие, как бледность, румянец, потение, являются компонентами эмоциональных состояний гнева и страха. (1) Кожа – невероятно «эмоциональный» орган. Многие кожные состояния вызываются эмоциональным фактором, например, вышеупомянутые румянец, бледность, а также «гусиная кожа», мурашки по коже, потоотделение и т.д. Известно, что при экземе и нейродермите садо-мазохистские и эксгибиционистские тенденции имеют определенную связь с кожными симптомами. Демонстрация тела для того, чтобы получить внимание, любовь и одобрение, — другими словами, эксгибиционизм — используется как орудие соперничества и вызывает чувство вины. Наказание должно быть соизмеримо преступлению; кожа, используемая в качестве средства эксгибиционизма, становится объектом болезни (1).  При этих заболеваниях человек расчесывает себя. Психоаналитические исследования показали, что важным фактором расчесывания являются агрессивные импульсы, которые вследствие чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и человек направляет их на себя – расчесывает свою кожу.

Также для людей, склонным к кожным заболеваниям, отмечается ценность «фасада». Часто их семьи можно назвать нормативными. Из семейных интроектов может звучать: «мы грязь из семьи не выносим», сын или дочь «должны соответствовать». Фасад, который «держит» такой клиент, носит некоторый фаллический характер (дерзость, гипертрофированная гордость, соперничество с другими, эксгибиционизм). Все, что неуместно, может вызывать очень много стыда. Фасад дает такому человеку неуязвимость.

Люди с кожными заболеваниями очень сенситивные, и при этом очень нормативные. Они показывают другим только то, что считают уместным показать. Им часто не нравится их тело, они чувствуют себя неуместными, им стыдно быть зависимыми и просить о чем-либо других.

Некоторые частные особенности, относящиеся к различных видам кожных заболеваний:

Крапивница:

• склонность к психическим перегрузкам
• сценарий жертвы
• готовность к переживаниям, высокая готовность к страху в сочетании с низкой толерантностью страха
• высокий уровень неуверенности в поведении
• в отношениях зависимости от других, более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой, пассивная мазохистическая зависимость в прошлом
• матери гиперопекающие или холодные (3)

Кожный зуд:

• склонность к невротической любви к порядку
• блокируют свое выражение агрессии
• являются соматическим эквивалентом вытесненной тревоги, ярости, либо сексуальности
• символизируют «вторжение» амбивалентно-нагруженного объекта в границы психологической территории индивида
• вызывается негативными эмоциями у предрасположенных к кожному зуду людей

Атопический дерматит/нейродермит

• стремиться казаться тем, кем не является, но нужно демонстрировать фасад,
• зачастую – нахождение в токсичных отношениях, человек находится в них и не выходит
• важность демонстрация достижений

Специфика – грудной возраст:

• выражение нарушений отношения с матерью
• мать имела инфантильную структуру личности, и, возможно проявляла к ребенку враждебность, замаскированную под боязливость
• мать неохотно дотрагивалась до младенца, воздерживалась от кожного контакта, объясняя чем-либо
• часто проходят на втором году жизни с ростом активности ребенка

Специфика - подростковый возраст и взрослые:

• выраженная пассивность
• проблемы в партнерских отношениях, разлука или появление лиц, которые имеют большое эмоциональное значение
• конфликты, связанные с ситуацией сближения

Кожные аллергии

• часто возникают в ситуации проявляющегося внешнего воздействия
• имеет место деструктивная критика со стороны родителей и нарушение границ сиблингами (которые «зудят»)
• являются эквивалентом вытесненного отвращения и служат цели такое отвращение вызвать
• символизируют аутоагрессию и переадресованный аффект
• при прекращении контакта с «аллергеном» симптомы существенно ослабевают

У психосоматических клиентов с проблемами кожи отмечается наслоение психосоматических симптомов эмоционального стресса на самые несерьезные, казалось бы, кожные изменения (юношеские угри, например) и этот факт резко меняет и усиливает клиническую картину (3). Клиентам с кожными болезнями свойственно огромное чувство физической и социальной неполноценности и обостренная восприимчивость к реакциям окружающих. Они эмоционально напряженные, подозрительные и настороженные, что часто ведет их к социальной изоляции и негативизму. Также характерны замкнутость и раздражительность, вплоть до озлобленности и агрессивности, крайнее недоверие к возможности искреннего сострадания и человеческого сочувствия (3).

Сказать «нет» психосоматическим клиентам бывает очень сложно. Зачастую это связано с тем, что в детстве мать реагировала с особой беспомощностью на активные и агрессивные импульсы ребенка, которые воспринимала как нарцисстическую обиду (8). Эти стремления ребенка отрицались, не распознавались и запрещались. Психосоматически реагирующий человек говорит “нет” себе самому. В терапии таким клиентам важно учиться отвергать («я сам не могу, но хочу отвергать – проецирую на других: боюсь, что другие меня отвергнут»), учиться привносить амбивалентные чувства в отношения.

Гюнтер Аммон (8) описывает «психосоматическую» мать – особенности матери, которые в той или иной степени способствуют формированию психосоматических симптомов у ребенка. Он пишет о том, что в первые месяцы после рождения потребности ребенка проявляются как сменяющиеся состояния напряжения и удовлетворенности и воспринимаются таковыми матерью и ребенком.

При нестабильном и дефектном реагировании матери на эти проявления не может развиваться дифференцировка внутреннего и внешнего. Возникают расплывчатые границы Я, идентичности тела и доверие к собственным соматическим функциям нарушаются неадекватным поведением матери.

«Психосоматической» матери свойственна эмоциональная холодность и доминирующее поведение. Она «напяливает» на ребенка свои собственные защитные механизмы и психические потребности. Это поведение психосоматический клиент повторяет позднее в своем окружении, которое также должно ориентироваться на болезнь и связанные с ней потребности.

Г.Аммон отмечает, что у психосоматически реагирующих клиентов часто матери, под давлением представления идеального Я и представлениям о хорошей и совершенной матери, воспринимают телесные проявления и соматические потреб­ности ребенка, как нарцисстическую обиду. Ребенок первично воспринимается как «дефектный». Защищаясь от этой обиды, мать навязывает ребенку ее собственное бессознательное ожи­дание совершенства и реагирует враждебностью и непонима­нием на протест ребенка. И тогда соматическое заболевание ре­бенка позволяет матери подтвердить восприятие себя как хоро­шей и совершенной матери.

Психосоматическое заболевание имеет в этом случае двойную функ­цию:

1. Оно освобождает мать от конфликта амбивалентности к ре­бенку (переживание противоположных чувств к нему) и позволяет ей эмоциональное обращение к нему.

2. Оно дает ребенку, благодаря приспособлению к бессозна­тельному конфликту амбивалентности матери, пространство для развития своего Я в других областях.

Ребенок платит за это чувствительным ограничением. Он как бы на себе выносит конфликт амбивалентности ма­тери. А мать, компенсирующая бессознательное отвергание ре­бенка уходом за ним, вынуждает его самому сказать “нет” своему организму (8).

Рассмотрим некоторые техники, которые гештальт терапевт может использовать при работе с клиентами с кожными расстройствами психосоматического характера.

Важно упомянуть, что гештальт подход, как метод феноменологического направления, не основан на техниках. Терапевт находится в контакте с клиентом, разделяет переживания, вместе с клиентом исследует его проблемные зоны (при этом терапевт выносит за скобки свои знания и представления). У гештальт терапевта в работе три фокуса внимания – 1) процессы, происходящие с клиентом, 2) процессы, происходящие в самом терапевте и 3) процессы, происходящие между терапевтом и клиентом.

Тем не менее, могут применяться определенные подходы или техники, которые пришли в гештальт подход из других гуманистических направлений. При работе с психосоматическими клиентами это, например:

Идентификация с симптомом.

Клиент говорит – «у меня вот это…» и формулирует запрос таким образом: «избавьте меня от этого» (от страха, от тревоги, от панической атаки, от депрессии). (10) Он относится к симптому так, как если бы это был совершенно независящий от него факт, явление, от которого можно избавиться. И если терапевт поддерживает такое изолированное отношение к симптому, то это будет поддерживать регресс клиента, поддерживать расщепление его эго. «Это – я, а это – мой дерматит». Поэтому важно перевести клиента от ориентированной на симптом модели (пассивной) к модели отношений (активной).

Можно заранее объяснить, что каждый симптом – это знак, который нам посылает наш организм, знак о некоем его неблагополучии; попросить клиента составить список из беспокоящих его симптомов (это можно сделать в качестве домашнего задания). Затем, на сессии, клиент выбирает симптом, который беспокоит его больше всего, и терапевт предлагает ему «говорить от имени симптома», просит «идентифицироваться с симптомом», дать ему слова. Затем просит сказать клиента то же самое, но уже от своего имени.

С помощью этой техники терапевт помогает клиенту ассимилировать симптом. Также, можно задать вопрос «Кому эти слова предназначаются?». И таким образом, от языка симптома перейти к актуальным отношениям.

Терапевт помогает клиенту осознать:

• что делает симптом?
• как он меняет жизнь клиента?
• как он влияет на самого человека?
• чему мешает симптом?
• чему он способствует?

Эти вопросы терапевта можно считать частным применением техники ассимиляции проекции (8).

Осознавание и вербализация ощущений тела

Терапевт поощряет клиента озвучивать переживаемые в ходе сессии ощущения и эмоции. Например, прямо на сессии, клиент может дотрагиваться или почесывать зудящие части тела. Терапевт может предложить не торопиться переводить разговор на другие темы, а заострить внимание на движениях клиента, попросить его сосредоточиться на них. Что в этот момент чувствует клиент? Можно попросить назвать ощущения вслух, описывая детали. Можно предлагать ему поговорить от имени своей зудящей кожи, от имени выпадающих волос, дать голос страху или отвращению и так далее. У психосоматических клиентов могут быть большие затруднения с определением и вербализацией ощущений и эмоций. Они пытаются подавить эмоцию и так успокоиться, перестать тревожиться.

Тогда терапевт «не верит» клиенту, что тот ничего не ощущает и замедляя его, просит сконцентрироваться на тех ощущениях, которые отражаются в феноменах, наблюдаемых терапевтом. «Когда ты дотронулся до руки, твои губы искривились, и ты наморщил лоб. Что ты почувствовал? На какую эмоцию это похоже?».

Усиление прямой экспрессии или амплификация. Если терапевт замечает, что клиент производит какие то неосознаваемые автоматические действия – постукивание пальцами по стулу, качание ногой, то можно просить его специально усилить это действие. Также можно предложить ему усилить какие-то другие элементы присутствия (вздохи, наклоны головы, жесты рук и т.д.). Предлагая это, терапевт поощряет клиента еще больше сфокусироваться на этом элементе и попробовать определить выражающуюся таким образом эмоцию, которая блокирована.

Восстановление связи эмоция-объект-ситуация («челнок») Когда эмоция определена, терапевт предлагает клиенту фокусироваться на ней. Эмоция может привести к актуальному событию в жизни клиента и к его актуальной потребности. Десоматизация будет тогда заключаться в том, что эмоция связывается с ситуацией.  Ощущение à эмоция  à<метод челнока – из «здесь и сейчас» в «там и тогда» и обратно>àситуацияà изменение конфигурации self, которая и вызывает симптом. «Я не артикулирую потребность, а чешу глаза, так как раньше значимые люди не реагировали на мои просьбы.» Через терапию клиент научается артикулировать свои желания.

При работе с психосоматическими расстройствами терапевт часто сталкивается с алекситимией клиента, то есть невозможностью определить и назвать свои чувства и эмоции. Для некоторых клиентов в этом случае будет хорошим решением предложить перейти в другую модальность – визуальную. Можно попросить нарисовать свой симптом или болезнь и потом по рисунку описать ее. Можно предлагать клиенту фокусироваться на деталях рисунка – цветах, формах, композиции, взаимному расположению объектов на рисунке и так далее. Если клиент охотно поддерживает разговор о рисунке, можно дальше просить его отождествляться с разными деталями рисунка, просить его «организовать взаимодействие» разных частей рисунка и т.д.

Рисование болезни или симптома позволяет выделить фигуру болезни, исследовать фон и взаимодействие, в котором она существует. Когда симптом нарисован, он становится более осознанным, понятным. Опыт работы с ним способствует интеграции клиента.

При работе с психосоматическими клиентами терапевту особенно важно (выше в тексте это упоминалось, но просуммируем отдельно):

• быть внимательным к своим собственным эмоциям и телу.

Как говорил Ф.Александер, сам терапевт, предъявляя свои переживания выступает моделью среды, и, если терапевт достаточно чист от своих искажений (насколько это только возможно), он может дать более точную обратную связь относительно тех процессов, которые возбуждает в нем клиент.» (1)

• Не вести себя с клиентом, как его «психосоматическая мать», а моделировать и предлагать опыт нахождения в экологичных отношениях.
• Говорить с ним на языке отношений и симптома, переводить клиента на этот язык.
• Быть готовым к тому, что клиент будет «скатываться» на желание «лечить симптом таблетками». Он «ищет таблетки и врачей». Психосоматические больные очень страдают симптомом, но часто считают, что «психотерапия не нужна». (1)

Совместная работа врачей и психотерапевта с людьми, имеющими психосоматические симптомы, может дать хорошие результаты.

Эффективная терапия упомянутых кожных заболеваний, как и многих других психосоматических недугов, требует согласованного психологической работы и соматического лечения. Чтобы выйти из порочного круга, необходимо применять медикаментозное лечение (например, облегчение зуда при помощи препаратов) или механическое предотвращение расчесывания с помощью различных защитных средств (1). При этом психотерапия будет воздействовать на лежащие в основе такого состояния эмоциональные факторы.

Важно определять, когда перед нами именно психосоматический клиент. Необходимо разграничивать соматическую и психическую патологии. Если предполагается проблема соматического уровня, то лучше всего предложить клиенту пройти обследование в медицинском учреждении по профилю своих жалоб, если он этого еще не сделал.

Но чаще всего бывает обратная ситуация – сначала психосоматический клиент обойдет всех врачей, а потом, может быть, дойдет и до психолога или психотерапевта.

С позиции психологии работа с психосоматическим симптомом все равно сводится к работе со всей личностью. Начинается такая работа первоначально «про симптом», а потом все равно приходится работать «про то, как в жизни». И работа эта довольно долгая.

Список используемой литературы

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и практическое применение
2. Третьяк Л.Л., Федоров А.П. Техники современной гештальт-терапии. – М., СПб.: Добросвет; Центр гуманитарных инициатив, 2017 – 62 с.
3. Малкина-Пых­­ И.Г. Психосоматика. – М.: Эксмо, 2010. 1024 с.
4. Лебедева Н., Иванова Е., Путешествие в гештальт: теория и практика. СПб, "Речь", 2004
5.  Гингер С., Гингер А. Гештальт – терапия контакта. 2-е изд. Пер. с фр.- СПб.: СпецЛит, 2001.- 288 с.
6. Нэнси Мак Вильямс. Психоаналитическая диагностика. – М.: Независимая фирма «Класс», 2010. – 48 с.
7. С.Гингер, А.Гингер. Гештальт-терапия контакта. – М.: ИОИ, 2017 – 320 стр.
8. Г.Аммон. Динамическая психиатрия в ракурсах времени. – Городец, 2019 – 568 стр.

Статьи:

1. Техники гештальт-терапии. XIV Коктебельский интенсив «Искусство пребывания в потоке». Л.Л. Третьяк
2. Модификация техники работы с интроектами при проработке сепарационных переживаний в гештальт-подходе. Кривдюк Н., Третьяк Л.Л.
3.  «Парадоксальная теория изменений» Арнольд Бейссер.