Антипсихотерапия

АНТИПСИХОТЕРАПИЯ

ДОКЛАД НА КОНГРЕССЕ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ СПб-2015

Тематика моего доклада тесно связана с клинической практикой. В первую очередь это касается психотерапии так называемых психогенных расстройств. Как известно, пациенты с этими расстройствами составляют львиную долю пациентов клинического психотерапевта.

К ним относятся различные формы невротических расстройств нерезко выраженные формы расстройств настроения психосоматические расстройства в особенности соматоформные расстройства, зависимости .

Под антипсихотерапией я понимаю совокупность системных сил сопротивления, ответственных за развитие поддержание и сохранение симптоматического расстройства либо поведения.

Рассмотрим наиболее общие блоки этих системных сил.

1.Интрапсихические механизмы защитного характера

К ним относятся в частности психологические защиты и восприятие болезни.

С точки зрения неврозологии само образование невротического симптома или симптоматического поведения связано с необходимостью устранения из сознания напряжения связанного с актуальным психологическим конфликтом.

Как  известно, невротическая симптоматика  на символическом уровне отражает полярное поведение и отношение к действительности.

Перефразируя фразу Фрейда «на месте оно должно быть я» гештальт терапевты утверждают: «пойми что с тобой делает симптом и сделай сам, но без его участия».

Среди психологических защитных механизмов возглавляющих силы сопротивления можно, в первую очередь, подчеркнуть роль трех основных: отрицания( наиболее мощная защита при психосоматических расстройствах, истерии, зависимостях, доминирует в  подростковом возрасте); расщепление и его производные формы в виде идеализации и обесценивания; и вытеснение.

В психотерапии зависимостей преодоление отрицания является необходимым условием продуктивной работы и определяет успешность курса в целом. В области психосоматики отрицание определяется степенью мощности алекситимического барьера. Именно он перемещает душевные конфликты в области вегетативной телесности и функциональных расстройств. Природа алекситимии двояка: с одной стороны, ее развитие связано с мозговой организации, с другой связна с отрицанием психологического компонента страдания, заменяемого физиологическим.

Вытеснение также базовый механизм.Всю раскрывающую психотерапию можно представить как процесс восстановления утраченной связи между симптомом психологическим конфликтами и ситуациями, которые обусловили их возникновение. Он устремится удалить из сознания из переживания любые компоненты конфликтной полярности угрожающие самооценке. Перефразируя Ницше, можно утверждать ,что в данном случае, "гордость побеждает".

Важным механизмом фиксирующим проблемы  выступает также регрессия( возврат к детскому состоянию беспомощной зависимости).

При неврозах и психосоматических расстройствах само предъявление симптоматики пациентом отражает расщепление.

Большинство пациентов  просят избавить их от некоего непереносимого переживания или расстройства. Как будто физиологический симптом не является частью организма, является чем-то вредным и чуждым. Наиболее резистентные пациенты ,с выраженным отрицанием психологических причин расстройства, мощным алекситимическим барьером, могут отвергнуть и обесценить саму идею интеграции, предлагаемую терапевтом использующим раскрывающий подход с первых минут общения.

2.Межличностные механизмы

В плоскости отношений "врач-пациент" расщепление проявляется в форме идеализации фигуры врача как всемогущего спасителя, с сопутствующим отказом от ответственности за изменения. В патерналистской модели врачебной психотерапии необходимое условие эффективной работы раскрывающей психотерапии представляется трудно выполнимым. Для осознания подлинных психологических причин и изменения  системы отношений, породивших невротический симптом, необходимо сотрудничающие модель предполагающая активное участие "клиента" и "психотерапевта" в исследовании динамики симптомов и их связи с актуальными конфликтами. Идеализация,подобно бархатному одеялу обволакивая психотерапевта, делает его беспомощным в области передачи ответственности за процесс самоиследования клиенту.

Не менее разрушительным потенциалом обладает и защита в форме примитивного обесценивания. Оно служит мощным способом поддержания самоуважения, когда, другие способы уже не работают. Это психологический способ переживания невыносимости бытия без попыток его изменения. Этот мощный костыль иногда обращается против терапевтических отношений. Это становится особенно актуально, когда психотерапия приближается к ядру патологической конфигурации отношений, сформировавших невроз как способ адаптации.

 Активизация процессов обесценивания характерна для всех расстройств так называемого пограничного спектра, и в особенности,  для группы неврозов избегания, в частности агорафобии и панического расстройства. Ведь осознание  лежащих в основе этих неврозов конфликтной амбивалентности отношений чревато вызовом резкого изменения привычного, хотя и патологического стереотипа с множеством вторичных выгод и условных желательностей. В этом случае обесценивание психотерапевтического процесса защищает пациента от необходимости совершения трудных жизненных выборов.

Обесценивание легко реализуемо в условиях  неочевидности эффектов раскрывающей психотерапии в краткосрочной перспективе. Что может противостоять влиянию интрапсихических сил сопротивления? В качестве противовесов, позволяющих стабилизировать альянс и процесс терапии выступает четкий терапевтический контракт и распределением ролевой ответственности, согласованность ожиданий терапевта и клиента на основе детальной проработки отношения к болезни, ясный сеттинг с четкими границами и механизмами оплаты, и заранее сформулированная и поясненная конвенционально-сотрудничающая модель.

3.Сопротивление семейной системы.

Невротический симптом зачастую возникает как способ патологической стабилизации дисфункциональной семьи.В частности, при фобиях избегания, субъективно переживаемая пациентом невыносимость и неотвратимость приступа панической атаки является отражением "перегруженности" механизма дефлексии, когда исчерпываются ресурсы смещения и переадресации агрессии в отношениях амбивалентной зависимости(Fenichel,1945).

Зеркалом и полярностью фобий избегания выступает аддиктивное поведение, с лежащим в основе зависимостей компульсивным влечением(Wursmer L.,1975).

Суть "аддиктивного протеза" состоит в замещении непереносимого напряжения субъективно приятным чувственным опытом. Напряжение характеризуется слабой дифференциацией и различением противоречивых чувств, отражающих слабость и диффузность внутрисемейных границ.

Члены созависимой семьи поочередно обслуживают дисфункцию в виде неспособности к гибкой регуляции ответственности. Поэтому роли гипер-и гипофункционала в таких семьях распределяются попеременно соответственно ролям треугольника Карпмана(жертва, спасатель, преследователь). Психотерапевт работающий с зависимым клиентом может столкнуться с весьма агрессивным сопротивлением созависимого члена семьи, находящегося в ролевой позиции спасателя. Так как лишение спасателя ореола святости, и власти которую дает эта роль, а также, прочих условных выгод зависимого поведения супруга или ребенка гораздо большей степени нарушает систему устойчивых патологических отношений дисфункциональные семьи, чем собственно зависимость. Риск выздоровления также угрожает дисфункциональным семейным союзам, в частности супружеской системе построенный по типу садомазохисткого "дуальюниона". Моральный преследователь опасается, что вследствие роста самоуважение и стабилизации самооценки жертва выйдет из-под контроля, поэтому в явной и косвенной форме оказывают выраженное сопротивление процессу терапии, подчеркивая элементы эффективности трудности терапевтического процесса, активно и открыто поддерживая сторону сопротивления.

Рост самоуважения и опора пациента на собственные силы, характерные для успешной сепарации угрожают тем формы семейных отношений, в которых ,так или иначе, установились отношения межличностные эксплуатации и симбиотической связи. В связи с этим и без того сомневающимся пациентам приходится выдерживать огромное давление со стороны близких, иногда формально признающих необходимость, но на самом деле незаинтересованных в успешном исходе процесса терапии.

Особенности внутрисемейных игр в семьях с низкой дифференциацией, предполагают что кто-либо обязательно должен оказаться в роли гипофункционала(заболеть, снизить статус,стать беспомощным).И это предполагает резкую активизацию сил сопротивления в семейной системе. Исходя из этого в особо тяжелых случаях затяжных неврозов, психосоматических расстройств, зависимостей психотерапевт оказывается неспособным оказать целостное влияние без задействования семьи в той или иной степени. В независимости от парадигмы изменений и и практикуемого метода. Диапазон различный: от получения формального согласия , ознакомления с условиями психотерапевтического контракта, психообразовательных интервенций, до прямого вовлечения в процессе семейной терапии.

4. Сопротивление социальных институтов.

Иногда симптомы образования напрямую обслуживает дисфункции систем более масштабных, чем семья. Многим так называемые кавычках расстрельные должности, существование которых связана с устойчивой нежеланием оптимизации производственных процессов, попыткой безжалостной и малоэффективной эксплуатации человеческого ресурса. В таком случае единственным иногда самым эффективным способом сопротивления эксплуатации выступает высокий уровень соматизации с формированием устойчивых рентных установок. Большинство консультантов, работающих с организациями стремятся воздерживаться от непосредственной индивидуальной  работы с осознанностью,непосредственно с персоналом. Такого рода интервенции способны подорвать изнутри организации, опирающиеся на авторитарный и тоталитарный стиль взаимодействия. Возможно именно в тоталитарном устройстве кроется причина отставания развития раскрывающих методов психотерапии в советские времена. Как и скрытое поощрение регрессии и рентных установок в практике пограничной психиатрии , в частности преобладание стационарной помощи при неврозах при относительной неразвитости амбулаторно-поликлинического звена в эпоху "развитого социализма".

Подобное сопротивление способны создавать организации, строящиеся по принципу семейно- корпоративных, эксплуатирующих мотив аффилиации в ущерб всему остальному. В таких организациях работа заменяет семью, все другие мотивы дискриминируются в ущерб лояльности, и поощряются любые формы работоголизма.

Конкурентами психотерапии являются также «монополисты сознания», к которым можно отнести тоталитарные секты, авторитарные политические режимы и экстремистов с авторитарным сознанием (от Секо Асахары до маскирующих догматизм мышления «псевдонаучных» журналистов, заявляющих о том, что психология является лженаукой).

К сожалению, сопротивлению способствует академический скепсис специалистов из смежных областей (врачи-психиатры и интернисты), являющихся сторонниками утрировано биологической терапии, движимых частично рефлексируемыми мотивами власти и зависти, маскируемыми ссылками на доказательность и эмпирическую проверку клиническим опытом.

В 1997 году в Амстердаме, на вручении премии за развитие психотерапии основатель когнитивной психотерапии Аарон Бек по этому поводу произнес слова с горьким оттенком:  «…вся жизнь ушла, на то чтобы доказать, что психотерапия работает…».

Таким образом, в терапевтической ситуации психотерапевт сталкивается с целой «армией сил сопротивления», которая поддерживает психодуховную инерцию клиента,являющуюся главным механизмом поддержания невротической проблематики. Ведь именно негибкость и отсутствие пластичности психики, стремление поддерживать во чтобы то не стало статус-кво, приводит к расстройствам адаптации и развитию психогенных заболеваний.

Что можно делать, чтобы противостоять силам сопротивления и поддержать альянс с ой частью личности наших клиентов, которая хочет все же измениться и ищет в этом помощи?

• Укреплять альянс с клиентом, добиваясь ясного понимания целей и активного сотрудничества;
• Формировать и поддерживать системы профессиональной поддержки практиков, от супервизии до профессиональных сообществ;
• Способствовать популяризации идей и методов психотерапии;
• Вовлекать членов семейной системы в психотерапевтический процесс и учитывать их влияние на симптоматийное поведение индивида;
• Разработать четкие критерии показаний к психотерапии, разрешить ролевые конфликты в профессии и сформировать прозрачные процедуры оплаты услуг;
• Способствовать широкой общественной дискуссии о месте психотерапии в системе помогающих практик;
• Поддерживать научную валидизацию и оценку эффективности методов психотерапии;